《伤寒论》学习笔记82

太阳变证/随证治之的举例/结胸证/结胸之病机、主证及与脏结之鉴别

   关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文。

   打开讲义第71页，看原文第128条，

  《伤寒论》“一二八，问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 

   有结胸这个病,又有脏结这个病,它的临床表现是什么呢？

   在这里结胸的基本概念我们已经知道了。（笔记者注：上节课讲的，结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候）

   脏结是指的什么？

   我们在这里简单的谈一谈脏结的基本概念，脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。

   为什么结胸要和脏结一块儿讨论？

   因为它们有一个共同的特征，从病机的角度来说，都有邪气盛。但是结胸证邪气盛而正气不衰；脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。

   它们还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证。所以在《伤寒论》中要把结胸和脏结一起讨论。

   接着我们往下看，

“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也” - 下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。

   结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。

   这里所说的按之痛，一方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的。我们前面讲心阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压心前区，好象要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。

   我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压时更痛，这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。

   按压，病证加剧或者减轻，是我们临床判断虚实的一个很重要的客观指标。

  * 如果一个头痛的病人，他是两个手按着太阳穴来的，或者是拿拳在两侧顶着脑袋来的，那你看到这个情况，他肯定是一个虚证的头痛，或者是血虚不能上养清窍，或者是清阳不升。

  * 如果你一看这个病人他把脑门上揪出了一条血印来，其它地方也揪出血印，他说头痛，那么这个头痛或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上蒙，这一般是实证。

   我上大学的时候，我们的一个同班同学，胃痛的简直就吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为这是一个虚寒性的胃痛，就用黄芪建中汤，当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升高了，因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。

   有一天我发现了，他的手老是在衣服里，我说：“你这个手在这里干什么？”

他说：“我这个胃里难受。”

   我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他的衣服掀开看（是个男生啊），我就发现他的手在里边在揪肚皮，揪的都是一条条的血印。

我问：“你为什么揪肚皮呀？ ”

他说：“我就是揪着舒服。”

我说：“我明白了，你这个胃不能再吃黄芪建中汤，当归建中汤了。因为你是一个热，因为热才喜揪呀。”

   后来他就改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解了，血压也逐渐下降到正常。所以从那我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意义。

   我上大学以后，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看父亲给别人扎针灸，有一个老头胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头就说话了：“郝大夫，有一股热流慢慢的从腿上上来了，哎到我这胃里了，一到了胃里头，胃就暖和了，胃好舒服呀。”

我问父亲：“你是用了什么手法能够让病人有热流，你是心里暗吧？”

他说：“不是，我用的是烧山火的手法。

我问什么叫烧山火的手法？”

他说：“烧山火的手法就是把针扎到皮下以后，进三，一、二、三（分三次分段向深处继续进针），退一（一次迅速提拉至三次进针开始的初始位置），反复操作，说这样的话对病人起到的效应就是热的。”

   又有一天，有一位女同志，她腹股沟长了一个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素这个红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于一个持续状态，这个病人就说这个地方又热又痛非常难受，我父亲是在她胳膊上选了一个穴位，我到现在也不是到他选的是什么穴，我觉得他是选的是经外奇穴，又在那提插捻转，提插捻转，过了一会儿这个病人说：“大夫，我那个疖子那个地方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了。”

我问我父亲：“您用的这是什么手法呀？”

他说：“是透天凉。”

我问：“透天凉的手法是怎么操作呀？”

他说：“和烧山火相反，是退三，进一。先把针扎到深肌层，然后提一、提二，然后又迅速的按压下去，再提一、提二、提三，提三这样反复操作。这样就有清热的作用，泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。”

我问：“是不是所有的人都有这种冷热的感觉。”

他说，“这主要看病人自己对经脉，感应的敏感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97%的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗的时间比较短的时候，他没有这种感觉，如果经常接受针灸治疗，那97% 的人还会有一部分人能够有比较敏感的这种反应。”

   操作程序不就是一个是进三退一，一个是退三进一。这个操作程序为什么可以引发血管的扩张的效应，为什么感到热呀，是毛细血管扩张了，血液循环改善了，代谢旺盛了，产热就多了，所以敏感的人就感觉到热。为什么感到凉呀，那时血管收缩了，血液循环减少了，代谢降低了，产热降低了，所以他有凉的感觉。

   当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸就红了，那我们会觉得热。

   当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰到他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知道他们紧张了。一紧张血液郁在体内，心率加速，唾液分泌减少，周围血管收缩，他皮肤就是凉的。

   我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引发毛细血管的收缩，我父亲没有给我回答这个问题。

   后来又一次，中山医科大学的候灿教授，他到我们中医药大学来讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。

   他说，用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然后放入水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，然后这个胳膊的血液循环量的增加或减少，可以观察容积仪旁边的一根小管子中的水柱。

   如果血管扩张的话，胳膊的容积会增加，水柱就会升高；

   如果毛细血管收缩的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降。

   以此来观察胳膊毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况。

   然后找有经验的医生，用烧山火来扎做实验这个人的另一只胳膊，结果发现水柱慢慢的升起来了，说明用烧山火的手法能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火病人感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效应。

   同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法进行针刺，然后发现水柱慢慢的降下来了。

   所以候灿教授认为，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据，是由实验依据的。

   为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张，轻度的收缩产生的这个热量变化是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。

   我就接着问候灿教授：为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张，为什么退三进一，就可以引发毛细血管的收缩？他说：这就是一个提拉和按压的问题。近三退一是以按压为主，针往下走，一二三，三次向下，迅速的提起，再次一二三，三次向下按压，肌体对于这种缓慢的反复持续的按压反应占优势。而透天凉就不是了，它是以提拉为主，提，提，提，迅速压下去，提，提，提，迅速压下去，这就是一种提拉反应。

   这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证，虚证是毛细血管收缩的，血液循环差的，代谢减低的，产热降低的。

   我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候。

   比方说，病人主诉是胃疼，常常是吃了冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的时候，当然先让病人张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，那个胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜，上消化道的粘膜都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚寒证。虚寒证的病人，按压以后可以促进毛细血管的扩张，可以改善血液的循环，提高代谢这就缓解了虚寒证。

   有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，那个胃粘膜一般都是红的，毛细血管是扩张的，是充血的，那么中医辩证这就是热证的胃痛，而这种热证的胃痛，病人总是揪着皮肤。象我那个同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热感，减轻这种热性的疼痛。

   当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部分有疼痛的时候，他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。

   以上是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那句话，一个头疼的病人，我们经常看到头痛的病人这样（用大拇指）揉着太阳穴近来，或这么（用手）压着（头顶）进来了，这或者是清阳不升，或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。

   也经常看到有的病人（脑门）这揪一个红印，甚至拔一个罐子，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰。这样的话我们在临床辩证上，就有了一定的根据。

   这里的结胸证，

“按之痛”- 这是一个典型的实证的表现。

“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也” - 实际上这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际脉象。

   结胸证的实际的脉象后面会提到，在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》里常常以脉来说明证候的病因病机，而实际上这个证候并不是这样的脉象，这一点我们在学习的时候要特别注意。

   所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里的。

“寸脉浮” - 是说邪由外来浮是主表邪；是说这个病的成因之一是邪由外来。

“关脉沉”- 关是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。

   把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。