【检验临床面对面】正常染色体核型的急性早幼粒细胞白血病

作者：保定市第一医院检验科  王哲

女性患者，45岁，已婚，工人。主因：乏力伴牙龈出血5天入院。查体：T37.5℃ P116次/分 R19次/分 Bp130/70mmHg，精神可，重度贫血貌，四肢皮肤、黏膜无明显出血点及瘀斑，颌下可触及数个淋巴结，表面光滑，无压痛；双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。　

入院血常规提示：白细胞:0.65×10^9/L、红细胞:1.52×10^12/L、血红蛋白:52g/L、血小板:35×10^9/L；便常规及凝血四项检验未见明显异常。

患者当日行骨髓象及髓过氧化物酶染色（MPO）检验，形态学特点如下图示：

骨髓象：骨髓增生活跃，粒系以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，分类占74.0%。该类细胞胞体大小不等，核伴凹陷，浆呈伪足样并伴有较多细小嗜天青颗粒。髓过氧化物酶染色MPO:100%强阳性；诊断提示：急性早幼粒细胞白血病。

患者后续行染色体，流式细胞术及相关融合基因等血液学检查：

骨髓流式：髓系原始细胞约占有核细胞68.05%，表型异常，符合急性早幼粒细胞白血病。

患者染色体为正常核型。

融合基因：PML-RARa L型阴性、PML-RARa S型阴性、PML-RARa V型42.04%；WT1 110.68%、FLT3/ITD阴性、CBFβ/MYH11阴性、AML-ETO阴性。结合临床并综合MICM结果,患者最终确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）。给予亚砷酸10ml d1-28、柔红霉素60mg d7-9、维A酸20mg 2/日治疗后，获得完全缓解（CR）。目前患者在巩固治疗过程中。

病例诊断分析：患者中年女性，全血细胞减少,乏力伴牙龈出血入院。经骨髓细胞形态学,流式细胞术及分子生物学检查均支持急性早幼粒细胞白血病诊断；虽然染色体为正常核型，但在结合临床并综合MICM结果，仍确诊：急性早幼粒细胞白血病（APL）。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病（AML）的一种特殊类型，70-90%患者具有特征性t（15;17）（q22;q12）染色体易位，并形成PML-RARα融合基因。

经典APL具有t（15;17）（q22;q12）染色体易位。约2%的变异型APL，会出现t（11；17）（11q23;q12）、t（5；17）（5q35;q12）、t（11;17）（q13;q21）等核型改变；常规染色体检测还会发现除t（15；17）以外附加染色体异常；此外的确还存在5%为正常染色体核型的APL患者；另外极少数APL患者由于亚显微插入导致常规核型分析甚至FISH检测呈阴性，系通过PCR或测序等方法才能检出的罕见隐匿型PML-RARα基因。

在《2016版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》及2017年修订第4版当中对比发现，明显变动在于将既往《2008版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》中'APL伴t（15；17） （q22；q12）；PML-RARA'的提法正式更命为'APL伴PML-RARA'，并删除了之前染色体相关内容；该变化凸显PML-RARα基因阳性在诊断APL的重要地位。PML-RARα融合基因检测是目前诊断APL最特异和敏感的方法之一，同时PML-RARα融合基因还是就APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。

因而本病例在染色体核型正常的情况下，由于PML-RARA V型阳性，在结合了临床，特征性细胞形态学和流式细胞术等相关检查后，最终患者得以确诊为：急性早幼粒细胞白血病（APL）。