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对于 水气 病的治疗 ， 古今 医家多从肺 、脾 、肾三脏 立论 ，然临床上水液代谢失常如水肿、 臌胀等则是由多种因素引起，实非肺、脾、肾三脏所能概括。根据三焦与水液代谢的 关系， 提出水气病应以三焦气化立论。 以疏利三焦、化气行水 为法 则。 1臌胀 (肝癌腹水) 杨某 ，男， 70 岁， 素患 乙肝并渐至肝硬化 。患者于 2001年 5 月中风，脑部 肿瘤手术 后转 肝胆科 ， 查明肝癌 ， 已无法 手术， 故 求治于 中医。有轻微糖尿病、高血压史。 曾于 10 年前因胆结石行胆 囊术摘除。2001 年 7 月 4 日初诊：双下肢高度浮肿呈可凹 性， 腹水征 (+) ， 乏力， 食欲不振， 腹胀， 面色少华， 晦黯而青， 舌 红， 苔黄厚腻， 脉弦滑。辨证为三焦湿热壅滞， 脾肾已虚。当 以清化湿热、疏利三焦为先。处方：生石决明 30g(先下) ，鳖 甲(先下) 、黄连各 15g， 茵陈 12g， 栀 子 6g， 麦芽 60g， 猪苓 30g， 白花蛇舌 草 15g， 大腹皮 9g， 木香 6g， 枳壳 15g， 赤芍 6g，鸡内金 3g。7 剂。嘱服慧米粥。 7 月 12 日二诊：药后大便 畅行 3 次， 腹胀遂 去， 欲饮食 ，周身轻松， 精神转佳， 右肩疼， 舌苔化薄仍黄， 脉弦不滑。上方 去黄连加白术 9g、茯苓 15g 以扶脾土。7 剂。必要时右肩拍 片， 虑 其转移 。 7 月 19 日三诊：腹水、浮肿未再现． 未诉说肩痛。白睛 黄， 耳鸣， 疲乏， 纳呆， 不知饥， 惧饮食， 舌红， 苔黄。 脉细滑。上 方加焦山楂、神曲、党参各 9g。7 剂。 7 月 26 日四诊：腹泻 日 10 余次， 水样便， 已2d。尿呈草 绿色， 晨起偶咳少许粘稠痰， 面色青黯， 晚上口水多， 喜凉饮， 耳 鸣， 腿不肿， 腹不胀。舌红， 苔黄腻， 略化薄， 脉弦略变缓和。处 方：党参 12g， 苍 白术各 9g， 黄连 15g， 炮姜 12g， 益智仁 6g， 猪 茯苓各 15g， 杜仲 15g， 山药 12g， 白扁豆 9g， 木香、砂仁各 6g(后下) ， 藿香 9g， 制半夏 6g， 焦山楂 12g， 马齿苋 15g。 6 剂。 8 月 2 日五 诊：药后大便稀 薄， 日 3 次， 尿色 转淡， 量增 多， 口干苦， 腹不胀， 腿不肿， 纳呆， 全身筋骨痛， 欲凉饮。 舌红。苔黄。 系脾肾亏虚， 气阴不足， 湿瘀水热内阻。 再以标本兼顾。 药用：黄芪、沙参各 15g， 赤白芍各 9g， 鳖甲 15g(先下) ， 麦 芽 30g， 益智仁 6g， 猪苓 30g， 女贞 子、党参 、黄连 各 9g， 砂仁 6g(后下)， 郁金 9g， 白扁豆、山药、炮姜各 12g， 焦杜仲 15g。炒白术 9g。7 剂。 8 月 9 日六诊 ：服药后 食纳渐好 ， 精神佳 ， 二 便通畅， 晚 上口水多， 口干苦， 耳鸣， 头不晕， 腹不胀， 下肢不肿， 欲凉饮， 背酸痛， 眠可， 苔化薄， 脉弦少力。守上方继用 7 剂。又随证 加减调理旬余， 益见好转， 脉弦象见缓。 2水肿 (狼疮性肾炎) 田某， 女， 39 岁。患者 8 年前感全身乏力， 肌肉 酸痛， 6 年前 出现 双手雷诺现象 ， 3 年 前无明显诱 因出现乏 力 头晕、多关节炎，2003 年 1 月 2 日于某医院住院诊为：系 统性红斑狼疮， 狼疮性肾炎。 一直予强的松治疗 。1 个月前 出现尿少， 全身浮肿， 腹泻。查体：BP 180／ 90m m l- lg， T 37． 5℃， 球结膜水肿， 口唇无紫绀， 双肺无罗音， 左下肺呼吸音减弱， 心 律齐 无杂音 ， 腹 软， 肝脾未 及， 肝颈征 阴性 ， 移 动性浊 音 阳性 ，双 下 肢 指 凹 性 水 肿 入 院 后 查 ： W BC 13． 4 × 109／ L， H b 85g／ L， N 0． 86， 尿 蛋 白 (++++) ， 24h 尿 蛋 白 定 量 9g， ESR 93m m ／ h。 血钾5． 48m mol ／ L。 BUN 16． 6m m ol ／ L。 CRE 317 m ol ／ L， ALB 14g／ L， ANA 1 ： 640。B 超示：中量腹水。胸片 示左侧胸腔积液。诊断：系统性红斑狼疮， 狼疮性肾炎， 肾功 能不全 。西医予强 的松 50m g， qd；双氢 克尿噻 25m g， qd；寿 比山 2． 5m g， qd：高特灵 1 片， qd；波依定 5m g， qd；协达利 0． 2g， bi d：速尿 40m g， qod：白蛋 白 10g／ L， qod。 2 周后， 患者浮肿较前稍轻， 体重下降 3kg， 血压 150／ 90 m m Hg， 心肺如前。复查：W BC 7． 4× 100／ L， H b 78g／ L， 尿蛋白 (++++) ， 24h尿蛋 白定量 10g， 血钾 3． 37m m ol ／ L， BUN 24． 5 rn m ol／ L， CRE 255 m o l ／ L， ALB 17g／ L。 1 月 29 日应邀初诊：患者全身浮肿， 双下肢按之如泥，卧床不起， 失眠， 心悸， 大便不畅， 口唇淡黯， 舌淡红， 苔水滑，脉弦细 。 此乃血虚， 气不化 水， 三焦 不通， 气不流津， 水气泛溢 ，致水气病 (阴水) 。当疏利三焦、化气行水。处方：柴胡 12g。桂枝 10g， 熟大黄 5g， 黄芩 15g， 赤白芍各 12g， 猪茯苓各 20g，木香 6g， 枳壳、枳实各 12g， 泽泻 15g， 瓜蒌30g， 黄芪 15g， 当 归 10g， 生姜皮9g， 阿胶珠 15g， 黄连6g， 吴茱萸3g， 制半夏 10 g， 生 白术 、桑 白皮各 15g 。14 剂 。 2 月 11 日二诊：浮肿明显减轻， 已能下床行走， 血压正 常， 入睡困难且易醒， 曾有舌痈， 无心悸， 纳少， 四末不温， 腿有 瘀斑， 大便不爽， 舌淡， 苔薄白， 脉弦细。查 Hb 97g／ L。 BUN 和 CRE 近正常。方药对证， 水困日久， 斫伤正气， 酌加化湿 、补 气之品， 舌痈示心火上旺， 嘱 自冲服生鸡蛋黄， 寓黄连阿胶鸡 子黄汤意。处方：醋柴胡 12g， 桂枝 10 g， 山药 15g， 黄芪、黄 芩各 15g， 萆薢、晚蚕沙 (包) 、 当归各 10g， 阿胶珠 15g， 艾 叶 炭 10g， 全瓜蒌 30g， 生白术、枳壳各 15g， 赤白芍各 20g。 猪茯 苓各 20g， 仙鹤草 30g， 功劳叶、虎杖各 15g， 五味子 9g， 黄连 6g， 鸡蛋黄 (冲) 1 枚。14 剂。并服七叶神安片和枣仁安神液。 若 大便 不通加 肉苁蓉 30g、知母 10 g 、生何首乌 30g 。 2 月 26 日三诊 ：眠差 ， 腿上瘀斑 变黯， 手指不温， 大鱼 际 软痿而多皱， 视物模糊， 目内眦色淡， 大便时稀， 舌略红， 苔黄 略腻， 脉沉细滑。耳穴：三焦、脾、肾等部位压痛明显 。水 气阻遏阳气， 血行瘀滞。手指不温， 示阳气不能通达末梢， 酌 用温通之 品。上 方去全瓜蒌 、萆薢， 晚蚕 砂改为 12g， 加炮 附 子 3g、炙麻黄 3g、赤小豆 15g、桑白皮 15g、细辛 1g、连 翘 12g。7 剂。嘱用开水煎药， 取引火归元之意。配合耳穴压 豆：三焦、脾、肾、神门、枕。 3 月 7 日四诊 ：双 下肢微浮肿， 目内眦转 红， 咽痒 ， 咳嗽 少痰， 咽 红， 舌 嫩淡 红， 略胖， 苔黄， 脉 弦数略滑 。此 为春 日感 受风热之邪， 表里同病。治宜表里同治。疏散上焦风热， 同时 起 到提 壶揭盖 作用 。处方 ： 白蒺藜12g， 桑叶 、菊花 、连翘 各 15g， 柴 胡 12g， 牛蒡子 、金银 花、茅根 、芦根 各 15g， 炒杏 仁 9g， 泽兰 、 荆芥 、 防风各 10 g， 炙麻黄 5g， 知母 、 贝母各 10 g，赤小豆、黄芩各 15g， 车前子 (包) 10g， 紫菀 15g。5 剂。然后 服下方 (免煎颗粒) ：生麦芽 10g， 紫河车 3g， 炒山栀、枸杞 子各 10g， 全蝎 3g， 广地龙 、炒酸 枣仁、郁金 、赤芍各10 g，牡丹皮 12g， 五味子 6g， 仙鹤草 15g， 萆薢、晚蚕砂(包) 、功 劳叶各 10g， 枳壳 6g。7 剂。前后共调服 20 余剂， 水肿消退，体重减轻 20kg， 步履 自如 。 水 液的正常代谢， 在于 气机 调畅、气化有司 。《 内经》云： “ 阴阳气道不 通， 四海 闭塞， 三焦 不泻， 滓液 不化 ⋯ ⋯ 水溢 则 为水胀 。 ” 《 金匮要 略》立 “ 水气病 ” 专篇 ， 其 中 “ 气 ” 字 即 发人深思。而三焦是人体最大的隐态通路系统， 不仅是 “ 气” 的通路 、 气化场 所， 也是水液运行 的通路 。《 难经 ·六 十六难》 日：“ 三 焦 者， 原 气 之别 使 也 ， 主 通 行 三 气 ， 经 历 于 五 脏 六 腑 。 ” 《 中藏经 》云 ：“ 总领五脏 六腑 ， 营 卫经络 ， 内外左右 上 下之 气也， 三焦通 则 内外 左右 上下 皆通 也， 其 于周身灌 体， 和 内调 外， 荣左养 右， 导下 宣上， 莫大 于此者 。 ” 《 素 问 · 灵 兰秘 典论》日：“ 三焦者， 决渎之官， 水道出焉。 ” 《 难经本旨》认 为三焦 乃 “ 水谷流行之关 ” 。 综括三焦的生理功能， 包括：①主持诸气， 总司人体气 化：②疏通水道， 运化水液。肺居上焦， 主气， 为水之上源， 具 有通调水道的功能， 通过其宣发与肃降， 调节水镀韵输布 运 行和排泄。脾胃居中焦， 升降相济， 受承并运化_水披j 肝肾同 居下焦， 肝主疏泄， 肾主水液，一 体之气机赖肝之疏调， 周身之 津液需肾之蒸化。然水液代谢是由肺、脾、胃、肠、肝、肾、 膀胱诸脏腑有机协同完成， 割裂来看便 失却意义；三焦的功 能不等同于诸脏腑功能简单相加， 这里着重言及三焦， 即是中 医整体思辨的关键 。三焦 以通调为顺， 若失却通调则表现出 气化功能失常、水液代谢紊乱诸证。临床上此类患者三焦耳 穴 有明显压痛， 也是支持本 观点 的有力佐 证。 水气病的病位在三焦， 其治亦宜从三焦入手。《 普济方》 指出：“ 论日三焦有水气者， 气滞不通， 决渎之官内壅也， ⋯ ⋯ 治宜导气而行之， 气通则水 自决矣。 ” 其用药关键在于疏理三 焦 气机 、通 阳化 气行水 。 具体 选药 归纳 如 下：①疏转气机之品：取柴胡剂之 旨， 常用柴胡、青陈皮、 白芍、香椽皮、香附、枳壳、大腹皮、砂仁、旋覆花等：② 宣 上通下之 品 (合 并外感 时尤 为相 宜) ：取提 壶揭 盖之 意， 常 用麻黄、杏仁、知母、贝母、黄芩、瓜萎、桑叶、桑白皮、 浮萍、白蒺藜、牛蒡子、紫苏子等；③通阳化气之品：崇仲 景 “ 温药和之” 法， 首推桂枝，《 医宗金鉴 · 删补名医方论》 云 ：“ 用桂之辛温， 宣通阳气， 蒸化三焦以行水也。 ” 它如细 辛、炮附子、炮姜、艾叶、生姜皮等；④补气行水之品：首 推黄芪，《 本经疏证》所云：“ 黄芪直入中土而行三焦， 故能 内补中气、中行营气、下行卫气。故凡营卫间阻滞， 无不尽 通， 所谓源清流自洁也。 ” 又如白术、党参、山药、白扁豆、 仙鹤草、功劳叶等；⑤活血行气利水之品：三焦失疏， 气机 不转， 血行不畅， 血不利亦可为水。常用川芎、当归、赤芍、 牛膝、益母草、泽兰、地龙、丹参、虎杖、郁金等；⑥芳化 渗利之品：藿香、苍术、萆薜、晚蚕砂、猪茯苓、泽泻、惹 苡仁、赤小豆、车前子。另可酌情选用熟大黄(尤其大便不畅 时)， 其有安和五脏、推陈出新、通行腑气之功。临证中宜根 据具体情况， 基于疏利三焦、化气行水的原则灵活配伍运用。 上述两案， 并无大队泻水逐饮药， 却收不治水而水利 之功， 取不治而治之意。然细索二案证情， 三焦不通， 气不流 津 ， 水气泛 溢而 为病是其 病机 关键 。故疏利 三焦 、化气 行水 法则贯通其始终。对于水气病为患， 运用常法而不奏效者， 疏 化三焦常可收到意想不到的疗效。
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