|
“水”字是人类最早出现的文字之一，甲骨文中“水”字极似原始人类为寻找水源而作出的标记。现代生命科学研究发现，水是生命存在的源泉，人体体液占体重的70%左右，人在没有食物的情况下可生存3周，但若没有水仅能生存3天；水是生命活动的基础，广泛参与人体对食物的消化与吸收、体内代谢及代谢产物排泄、调节体温和保持器官、组织等的润滑等方方面面。水液代谢失常可引起包括水肿、鼓胀、饮证等在内的多种疾病，本文介绍中医学对水及水病，重点是水肿病的认识历史。 
“水”字最早见于甲骨文中，义为河流或溪流，由此引申指某些可以饮用的液体。如《周礼·天官》记载“漿人掌共王之六飮，水漿醴涼醫酏。”《周礼·玉藻》记载五飮为上水、漿、酒、醴、酏等。又由水静而平衍生出水准、水平之义。《释名》“水，准也，准平物也。”最后抽象出构成万物的五行之一。《周易·说卦》注解坎卦为水，春秋时期《管子·水地篇》解释道“水者，地之血氣，如筋脉之通流者也。”汉代班固在《白虎通义》解释说“水位在北方。北方者，隂氣，在黃泉之下，任養萬物。水之爲言濡也。”故《说文解字》注解“水”为“准也。北方之行，象众水流，中有微阳之气也。”
《周礼·天官》记载疡医“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐。”《说文解字》注解“肿”为“痈也。”而“痈”为“肿也。”《廣韻》解释为“疾也。”《而雅·釋訓》举例“肿足为尰。”《释名》解释“肿，钟也。寒热氣所钟聚也。”在《后汉·皇后纪》中则出现“浮肿”一词，“朕素有心下结气，从闲以来，加以浮肿，逆害饮食，寖以沉困。”
《玉篇》“胀，痛也。字书亦作痮。”南宋毛晃增注《增修互注礼部韵略》解释“肿”为“胀也。”明代乐韶凤等编撰《洪武正韵》注解为“腹满也。”明代方以智所撰《通雅》“臚脹，謂腹鼓脹也。”汉代是中医历史上极为重要的一个时期，中医学的许多概念和理论均发忍于《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》等经典书籍。在建立人体生理、病理与疾病等相关概念时，由于中国古人信奉“天人相应”的哲学思想，因此医家们常常采用从自然界直接借用某些熟悉的字和词，再赋予其特定的医学含义。如《灵枢·邪客》记录“天圆地方，人头圆足方以应之。……天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑；……此人与天地相应者也。”《灵枢·邪客》也说“地有十二经水，人有十二经脉……”
有学者统计《内经》中共出现“水”字410次之多，其涵义远超《汉语大字典》和《中医大辞典》等权威辞典所收录的义项。除“水”字外，《内经》里已经出现水谷、水道、水气、病水、水气等医学专有名词，说明仅用一“水”字已很难表述相关的生理及病理概念，故需要另造新词来精准表达其新涵义。 ① 水谷：《素问·五藏别论》说“胃者，水谷之海，六府之大源也。”《灵枢·经水》进一步描述“胃者水谷之海，其输上在气街（冲），下至三里……水谷之海有余，则腹满；水谷之海不足，则饥不受谷食。”水谷是包括饮水及谷物在内的人体必需外来物质，进入人体后首先在胃中进行初步的消化，故言胃为“水谷之海”。② 水精：《素问·经脉别论篇》记载“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布，五经并行。合於四时五脏阴阳, 揆度以为常也 。”此处描述了水饮进入人体后的代谢途径，作者用“水精”一词指称饮水及谷物经过脾胃消化吸收后形成的各种液态营养物质。③ 水道：《灵枢·经水》“足太阳外合清水，内属于膀胱，而通水道焉。……”该篇以自然界的海水、湖水、江水和河水来对应人体十二经脉之足太阳膀胱、足阳明胃、手阳明大肠及手太阴肺经之经水，以清水、渭水、汝水、渑水、淮水、漯水、济水和漳水来描述其余8条经脉之水，显然是受当时流行的“天人相应”思想的影响。值得重视的是《内经》首先提出三焦是人体水道的观点，《素问·灵兰秘典论》说“三焦者，决渎之官，水道出焉。”但《灵枢·本输》又说“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属于膀胱，是孤之腑也。”但《内经》各篇对三焦概念及功能的模糊，成为后世中医关于三焦争论的起源。④ 病水：《素问三部九候论》“病水者，以夜半死。”《素问·平人气象论》记载“颈脉动喘疾咳, 曰水。目窠微肿如卧蚕起之状, 曰水。……面肿曰风, 足胫肿曰水。”《素问·阴阳别论篇》说“三阴结，谓之水。” 这些条文中所言“水”显然是病水的简称。⑤ 水气：《素问·逆调论》说“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·气厥论》记载“涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣灌灌如囊裹浆，水之病也。”《素问·评热病论》也有“诸有水气者，微肿见于目下也。”可见《内经》所说“水气”是指人体水液气化（代谢）失常的一种病理状态，与湿等外来病邪不同，故用水气而不用水邪。① 水肿：水肿一词首见于《素问·水热穴论篇》，该篇记载“水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿……”但《内经》中更多使用的是“胕肿”一词，如《素问·水热穴论篇》就说“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。……上下溢于皮肤，故为胕肿。”② 风水：《素问·水热穴论篇》“胕肿者，聚水而生病也……本之于肾，名曰风水。”《素问·评热病论》“目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正堰，正堰则软甚，病名曰风水。”③ 石水：《素问·阴阳别论》说“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”《素问·大奇论》“肝肾并沉为石水”。《灵枢·邪气脏腑病形》说肾脉“微大为石水，起脐以下至少腹，睡睡然。”④ 水胀：《灵枢·五瘾津液别》记载“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”《灵枢·水胀》也记载“水始起也，目案上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫痘，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”⑤ 涌水：《素问·气厥论》描述本病“肺移寒于肾，为涌水，涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣灌灌如囊裹浆，水之病也。”⑥ 积水：《素问·水热穴论》提到“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”⑦ 鼓胀：《灵枢·水胀》“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，……鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”⑧ 溢饮：《素问·脉要精微论》“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆其奕而散色泽者，当病溢饮。溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”⑨ 水溺涩：《素问·奇病论》所说“不可动之, 动之为水溺涩之病也。”水溺涩即小便淋涩刺痛。⑩ 水泉不止：《素问·脉要精微论》记载“水泉不止者, 是膀胱不藏也。”这与现代医学所说尿崩症极为相似。上述概念有的是指症状或体征，有的则是某种综合征或疾病。《内经》是先秦至两汉时期众多作者所作的医学论文汇编，一词多义、词义不统一在所难免，既不应苛刻，也不应过度解读。《素问·汤液醪醴论》提出的“开鬼门（汗孔），洁净府（膀胱），去菀陈莝（积聚水液）”的治水三法，启发了包括仲景在内的后世中医医家对水病的治疗。
水液代谢失常引起的疾病很多，许多疾病过程中也会出现水液输布失常的病理状态，对此类疾病如何分类在今天也是一个极具争议的问题。医圣张仲景的处理方式是将主要由水液代谢失常引起的疾病列为水气病，其余如痰饮、溢饮、鼓胀、小便不利、淋病等水病另立专篇论述。仲景对水气病的论述主要体现在《金匮要略·水气病脉证并治》一篇中，他不仅提出了水气病的分类、鉴别诊断等问题，还提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”的治疗原则和至今仍在临床使用的防已黄芪汤、越婢加术汤等著名方剂。
隋唐时期《诸病源候论》是中外医学史上第一部对疾病进行系统分类的专著，巢元方将当时已知的疾病分为67个大类共1720候。与水病相关的疾病分别列入淋病、小便病、痰饮病、水肿病等大类门下，巢元方将《内经》、《金匮要略》所言“（病）水”、“水气病”等直接命名为“水肿病”，但在《内经》和仲景基础上又提出十水、毛水、燥水、湿水、疸水及水症、水瘕、水蛊、水癖等概念，使得相关概念及分类更加混乱。宋代严用和在《严氏济生方·水肿论治》中首次提出阴水、阳水和热肿、蛊胀等概念，书中记载治疗阴水和阳水的实脾散、疏凿饮子，治疗热肿和蛊胀的赤小豆汤、葶苈丸至今仍是中医临床治疗水肿的常用方剂。明代龚廷贤《古今医鉴》认为“水肿之证，有阴有阳……。阴脉沉迟……兼渴为阳。”所谓十水“其本乃湿热所致。”龚氏提出水肿“通身面目四肢皆浮而肿”及蛊胀“腹大如鼓，而面目四肢不肿”的临床鉴别要点，龚氏关于水肿“朝宽暮急，是血虚；暮宽朝急，是气虚；朝暮急，血气俱虚。”的观点有待临床进一步验证。清代唐容川在《血证论·肿胀》中提出因失血、瘀血流注等可引起肿胀，应注意病在水分和血分的不同。明清时期李中梓、张介宾和喻昌等其他医家提出水肿病以肺、脾、肾为三纲的三纲病机学说，便于后来学人理解和学习，但其内容基本未超出《内经》及仲景所言范围。2019年5月第72届世界卫生大会审议通过的《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)》（简称ICD-11)在肾系病类下列有水肿一病，其下又列出肾水、风水、其他特指的水肿及未特指的水肿四类。2020年11月国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》（简称《中医疾病术语》)给出与水相关疾病的定义与分类如下。（1）脾水：因胃肠肝胆等慢性病变，致使脾阳困虚，水湿内停所致。临床以腹部胀大，水肿、尿少，四肢沉重，伴见食少，面色萎黄等为特征的脾系病。（2）心水：又称心衰，因心病日久，损伤心气，运血无力，或阳虚阴盛，聚饮上凌心肺，或心脉不畅，血瘀水停所致。临床以心悸，动则气急，不得平卧，咳吐痰沫，伴见浮肿，尿少、尿闭等为特征的心系病重症。（3）肺水：因心阳虚衰，或输液过快过多，致使肺气郁滞，水饮停聚于肺所致。临床以突发呼吸迫促，咳唾大量血色或粉红色泡沫样痰，伴见浮肿、尿少，怔忡，唇舌紫绀，两肺闻及哮鸣音，或满布湿罗音等为特征的肺系病重症。（4）肾水：又称肾风，因水肿病反复发作，久治不愈，致使肾阳虚衰，不能化气行水，复加风热诸邪侵袭或药毒等各种原因损及肾脏所致。临床以长期浮肿，腹部胀大，尿少，腰痛，面色暗黑，伴见持续蛋白尿、血尿，低蛋白血症、高脂血症等为特征的肾系病重症。（急性发作，称为肾风。）（5）水肿病：泛指因外邪侵袭，或劳倦内伤，或饮食失调，致使气化不利，水液潴留，或泛滥肌肤而引起的一类疾病。（注：包括阳水、阴水、风水、皮水、石水、正水等。）
① 阳水：因外邪侵袭，闭塞腠理，气机不畅而致水湿泛滥所致。临床以面目骤然浮肿，状如卧蚕，按之凹陷，或伴见发热、恶风，病体不虚等为特征的急性水肿病。② 阴水：因久病五脏虚衰，气化失司，水湿停蓄，泛溢肌表所致。临床以面浮、足肿，或下肢先肿，肿势难消，按之凹陷，抬手不复等为特征的慢性水肿病。③ 风水：因风邪侵袭，肺失宣降，不能通调水道，风水相搏，泛溢肌表所致。临床以骤然发热、恶风，咽喉肿痛，骨节疼痛，面目浮肿，继而全身浮肿，可伴见气急、尿少，蛋白尿及血压增高等为特征的急性水肿病。④ 皮水：因湿浊困脾，气机失于宣通，水湿泛溢于肌表所致。临床以全身浮肿，按之没指，甚或其腹如鼓，伴见肢体肿胀或痛，胸闷、纳呆，不恶风，舌苔白腻、脉浮等为特征的慢性水肿病。⑤ 石水：因风水、皮水等迁延日久，正气渐虚，肝肾阴寒，水湿凝聚下焦，每因外邪引动所致。临床以浮肿反复发作，少腹坚肿，胁下胀痛，腹满不喘，面色?白，脉沉，伴见持续蛋白尿、高血压等为特征的慢性水肿病。⑥ 正水：因脾肾阳虚，水停在里，上迫于肺所致。临床以全身水肿，尿少或尿闭，腹满而喘，呈进行性加重等为特征的水肿病。⑦ 水肿：临床以眼睑或头面、四肢、全身浮肿，或按之凹陷等为特征的症状。多因外邪侵袭，或劳倦内伤，或饮食失调，使气化不利而水液潴留，泛滥肌肤所致。常见于风水、皮水、石水、正水、肾水、溢饮、脾水、心衰、经行浮肿、子肿等。（6）溺水：因人体持续淹没水中，水积于肺，闭塞气道，窒息气机所致。临床以溺水后神昏、息微，面紫，腹大，肢凉，脉微，甚则溺水而亡等为特征的意外伤害病。
参考文献
1、张伯礼 吴勉华；《中医药高等教育规划教材·中医内科学（第10版）》；中国中医药出版社；2016年8月。 2、傅海燕；《内经》之“水”释义江西中医学院学报；2008年第20卷第1期。 3、刘树民，董婉茹；中医学“水”的概念及水病的治则与治法；中国中医药信息杂志，2014年11期。 4、阴斌；对《内经》论述水肿病的探讨；天津中医学院学报；1991年第2期。 5、孙欣，谷峰；《内经》“水”字含义简析；吉林中医药；2011年第31卷第4期。 6、马作峰，姜瑞雪；试析《内经》三焦的歧义；中国中医基础医学杂志；2015年第1期。 7、李宁；《金匮要略》水液代谢障碍类疾病证治规律探讨；环球中医药；2014年第7卷第10期。 8、周长清；《金匮要略》水气病之水与气及其他；中国中医基础医学杂志；2007年第13卷第2期。 9、江泳，陈建杉；论《金匮要略》水气病之在气在水在血；浙江中医杂志； 10、高凤芹，徐月英；《伤寒论》水气辨析；实用中医内科杂志；2012年第8期。 11、彭丽坤，陈仁寿；中医水肿辨治探源；吉林中医药；2009年第29卷第2期。 12、国家中医药管理局；中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）；国家中医药管理局网站。
|
