发热（六）

发热（六）

内伤其它发热
内伤发热有虚有实，虚实是辨证的大纲。虚主要在于五脏精气亏虚，实则因为病理产物的郁结发热。但还有些发热不属外感，还是内伤，但发热有一定的规律性，虽说还是以虚实来辨，但因为其发热的特殊性，所以特别加写一文。

长期发热
长期发热，指的是发热的时间持续数月或数年之久的发热。长期发热，主要见于低热，或持续低热的过程中可能会有时不时的见体温超过38度以上的情况。
虽说有些报道长期发热是外寒没解（如《医门新录》记载名医高辉远治疗的外寒误用寒凉药后，寒邪闭结的长期发热；《上海名老中医经验选编》记载名医金寿山治疗的外寒失于汗解，寒郁化热的长期发热），但外寒久郁结于体内，形成了错综复杂的病机，治疗时也不再是机械的套用辛温发散来治疗，而是要针对病邪的分消，所以对于这种长期发热，虽是因外邪引起，但还是要归于内伤。
一般上来说，长期发热，中医多理解为阴虚发热。人体是一个阴守于内阳固于外的有机整体，阴虚则阳无所依附，所以阳气会外越而见发热，但热势不高，比如有一部分更年期的妇女会见持续低热，用养精清热的治疗，效果很好。现代中医药大学的《中医诊断学》教材对于长期低热也以阴虚发热为论，所以对于长期发热的病情，很多中医一见就谓为“阴虚发热”，这是很武断的。本人去年低接手一例低热三年的病人，就是见肾虚和湿瘀互结的病人，发热之根源还是在于湿瘀郁结化热，而不是阴虚。2009年在金华也接手一例因湿温失治，病邪留恋三焦的持续发热半年病人；2014年治疗一例因褥疮而持续低热五年的老人，等等这些情况，都是因为邪实引起的发热。所以对于持续低热的病人，治疗时切不能机械的辨为阴虚发热。
阴虚则燥，阴虚发热的病人，必定同时并见脉细数无力、心烦、脾气急、大便干结、白带少等阴精亏虚的症状。长期低热不一定是阴虚，诊治时一定要四诊合参，时时考虑邪实的问题。
对于错综复杂的疾病，有的中医提出“抓主证”的辨证思路，可是很多学者不理会，误以为“抓主证”为“抓主症”。中医的证是病情的证结，是指核心病机。而症是症状，是疾病的外在表现。一见长期低热就诊为阴虚，不去考虑邪实，很多长期发热的病人是治不好的。
临床治疗有素的中医师，面对病人的主述，都知道病人那里最不舒服，总是先说的。有些医生一听病人某一个最不舒服的症状就武断的下药开处方，比如金华有一家子的中医，父亲师从某民间中医（此民间中医师在解放后集体化的年代在金华市很有名气），两个孩子也师从父亲的家传，在治病过程中就形成了一个壮观的场面，父亲在诊着脉在问病人的病情，儿子坐在父亲对面开处方，父亲的诊断还没诊好，儿子的处方先开好了。父子这样的诊病治疗方式，很多百姓以为神，于是把这对父子围得水泄不通，一天下来要看两百号病人。对于这样的情况，我们可知，这是儿子套方治疗，病人一开口说某个最主要的症状，儿子就针对这个症状机械的写出了处方。但病人的猎奇心理就这样子，看到一些很秒看到的事物，都会好奇的去了解一下。我杭州有一个在银行上班的朋友，也时不时的会告诉我那里有个神人，技术怎样怎样牛。一个技术过硬的中医，日常找来的病人多不胜数都来不急接手了，哪里还要用这样装神弄鬼的方式去宣传啊。

定时发热
定时发热，指的是发热的时间性，固定在某一个时间段里。最早论述定时发热，是《伤寒杂病论》里讲到的傍晚太阳下山时的发热，此为湿热阻滞阳明的发热。但对于时间来说，年、月、日、时，都是时间啊，比如有些人在每年最热的季节发热；有的每月那几天发热（和月亮的盈亏有关）；育龄女性还会根据月经周期的变化而发热（见某个月经期而发热，但这专篇论述，因为女性有别于男性的月经周期）。
什么叫时间？这是一个非常难以说明的概念，一分？一时？一天？一年？这全是人为的概念。但以传统的理念来说，地球绕太阳一周为一年，月亮绕地球转一周为一月，地球自转一周为一天。所以对于定时发热的情况，就是指以年、月、日、时的时间单位里固定某个时间段的发热。
但从地球绕太阳的转，还是地球自己的自转，都会产生人类生存空间温度的差异，从而形成了阴阳的哲学命题。有点热叫温，很热称为热；有点寒叫凉，很凉称为寒。
所以，以中国的哲学观来说，时间就一定要考虑到阴阳两气的变动问题。一年之中的春温、夏热、秋凉、冬寒；一月之中的月盈月亏和女人月经周期的阴阳消长变化；一日之中的子午流注变化。
由是知道，要辨定时发热，首要在于阴阳的变动来辨别。如果离开这个命题来辨别定时发热，而是以某人某方来治疗定时发热，这是治不好的。

说到定时发热的辨阴阳，有标和本两方面，标是病邪所化的热为阳；本是阳亢而知阴虚。所以辨别定时发热，一是辨阴阳的亏损失衡，二是辨邪实的化热问题。但从总体上来说，定时发热要集中在阳气偏旺的时间段，这是邪实为主；定时发热主要集中在阴气偏旺的时间段，主要是正虚为主。比如《伤寒杂病论》中所说到的太阳下山时的发热，这时是阳极但阴气刚生之时，主要还是以阳旺为主；妇女的排卵期发热、月经前发热，这全是阳气偏旺之时，但也主要是邪实引起，比如女人月经干净时的发热，这是精血亏虚的发热（妇科有专门章节来论述）。
某男，近十年来，每逢小暑到立秋期间，见身体发热，身体困重无力，只能整天在床上睡觉。去医院里检查，结果是一切正常，被西医诊为“植物神经紊乱”吃了些药也没有效果。去看中医，诊为“疰夏”，用补气养阴治疗无寸功。金华当地人，对于夏天见人神疲无力的情况会吃大剂量的仙鹤草（仙鹤草，金华当地人称为“脱力王”，夏天时山区里的农民都会煮起来当茶喝，以起保健效果），本患也吃了很多仙鹤草，也一点效果也没有。2010年，五一期间，天气开始转热，病人又见困乏无力、体温低热（37.5度左右），去当地某诊所看，诊为中暑，吃了藿香正气水，精神稍见好，但第二天又依然如故。过了半个月。连绵阴雨，病人体困乏得只能躲在床上，并见低热，多年如此也习以为常。此时我去他们村里挖笋，有村民得知我在文荣医院上班的中医师，叫我为此病人一诊。见此情况，诊脉见脉像虚大而浊，舌淡苔白腻。此为气虚湿阻，治疗得补气运中，分消湿瘀。为其书一方：生黄芪、苍术、陈皮、益母草、黄芩、干姜、姜半夏、苏叶、菟丝子、炮附子、当归、泽泻、桂枝、石菖蒲、滑石等药。可能是因为当时的病人比较信得过我，拿药方去抓药吃，一剂就见明显的好转，体温也正常。吃了十五剂药，一直到立秋季节也没见发热。
小暑到立秋是一年最热之时，天气越热。人体内的阳气就越外浮，体内的阴气就越重。现在生活条件好了，在金华的农村里喝冰啤酒是常态，于是体内的阴气就越来越重。本患在一年最热之时发热，是内阴拒阳，治疗得消散体内的阴邪才能引阳入阴，才能让阳有所潜。补气养阴药是甘凉之药，只会使体内的阴气更盛，阳气更外拒。所以无效。单一的一味偏方治病，这是针对病机简单的病情而定，这样的情况又哪是一味仙鹤草所能治的？本人用补气固肾为本，温化阴寒之邪为标来治疗，所以一剂见效。
本患原来是要从小暑才开始发热，但此时从五一节就开始发热，这说明了病情加重，阳气开始外越就见内在的阴邪发作，这是气阳不足的表现，所以治疗的核心还是在于温补气阳。针对病邪分消，使人的阴阳两气能更顺应于自然的阴阳变动。这就是顺天者昌之意。
所以时间性的发热，主要在于阴阳不能相接应，这是核心病机。治疗得顺应这规律。

往来寒热
往来寒热，指的是一阵发热，一阵发寒。比如疟疾、体虚外感化热（小柴胡汤就是一个体虚外感化热）、更年期综合征等等，都会见到往来寒热的表现。
对于往来寒热的情况，前人主要论述外感病，最典型的就是《伤寒论》的少阳证。对于《伤寒论》的注家很多，我看了不下五十家的注解，对于往来寒热的理解，主要是集中在“正邪交战”的理解。但这样的理解是不算正确的，如果仅是正邪交战，那么更年期的往来寒热又怎样理解呢？？更年期的往来寒热可不是因外感引起的，所以用正邪交战来理解是说不通的。

对于理解往来寒热，还得从“小柴胡汤”来理解。《伤寒论》是一本辨证论治的半成品，主要记录病情的症状和处方，对于病理医理论述的较少。所以研究《伤寒论》得从中药的角度去理解病机。少阳病中的小柴胡汤和几个泻心汤，组方的主要模式是用药上的攻补、寒热错杂。小柴胡汤的用药是人参（就是党参，因为当时东北三省的有参还没有应用到临床。《本草纲目》考证，人参产于上党之地。党参，就是产于上党之地的参。去年冬天在北京我和大同市高阳县的谢留强县长谈了很多。大同我没去过，但我地理学得可以，还看了《竺可贞全集》，所以对中国气候特点也有所了解。谢县长是一个好官，一心想为当地经济发展做些努力，我谈到了种植党参和黄芪的问题，对方回答我，已经在种，并且产量也还可以。于是双方就党参的问题展开谈话，也证实了《伤寒杂病论》中的人参就是党参。而现在的人参，以前是称为辽参，东北以前称为辽）、炙甘草、大枣、半夏、生姜、柴胡、黄芩。从这样的用药上来看，整个处方主要在于补气运中为核心，另外《伤寒论》中对小柴胡汤的煎药方式，也明确的提到先把药汁煎出，把药渣去掉再浓缩的方式。我们知道，治疗外感病要应用解表药，煎药的时间不能久，久煎就会失去解表（散邪）的作用，但小柴胡汤为什么要久煎呢？？久煎是为了使药入里。因为病机主要还是内虚为主（可以把小柴胡汤和半夏泻心汤等，抒整个少阳病中的处方进行一次比较，才能真正明白往来寒热的问题。叶天士对小柴胡汤和半夏泻心汤等处方的分析是总结于“辛开苦降”，这是叶天士针对邪实的总结，但对于本虚的内容呢？叶氏也不有提出什么有建设性的），所以才要久煎。
另外我们再从更年期的往来寒热分析病机，这可不是外感病，也不是什么邪正交战。但又为什么会见往来寒热呢？但又为什么有些理年期妇女不会见往来寒热呢？本人从临床治疗上来总结，会见往来寒热的更年期妇女，主要见弦涩偏数的脉，舌尖边都见偏红。舌淡脉沉的更年期妇女，主要见怕冷为主，有人更是直接说“到了冬天，整个晚上被窝就是冰一样的冷，睡一晚上被窝暖和不起来”；而见舌红脉数明显的，则是见情绪亢奋，失眠，发热等为主，并见脉细涩而数（更年期持续发热的病人，我治过好些，我会把妇科发热进行专篇论述）。
本人从更年期往来寒热来看《伤寒论》的少阳病篇，得出核心病机不是正邪交战，而是正气亏虚、邪郁化热。
某男，18岁，因面临高考压力大，见往来寒热，发热严重时体温会高达39度。面对孩子的高考，家长心急，带着孩子到处看医生。西医用消炎止痛药治疗，小孩汗出后见寒更重，热不退；又诊为植物神经功能紊乱，用谷维素等治疗，一点效果都没有；看中医用小柴胡、泻心汽治疗无寸功。2010年四月底，家长带孩子来我门诊部找我试试，我见孩子脸上痤疮很多，有的都见脓头了；舌红苔腻，舌尖芒刺；脉沉细弦数而偏涩。细问，得知平时大便干结不畅，三四天一大便；夜里多梦，易醒，醒后就不能更睡。心悸、心烦、胃脘胀满。我偷偷对家长说“你孩子这么焦虑，西医会诊为什么病啊？”家长此时开口告诉我，已经在金华二院（金华精神病医院）治疗过一些时间没效果，才来找我试试。
其实这是郁症，也就是说因为情绪过于紧张，人平时压力过大造成的心理疾病。但人是一个形（肉体）神（神志）一体的有机整体，人的情绪会直接影响人的健康。本患因为面临高考，家长对孩子的期望值也很高，造成孩子过度的压力。这样的压力，会造成几种情绪上的问题，一是思，一是恐。思不要说了，面临高考都会想很多；恐是面临决定命运的考试，万一考不好而恐，这是常态。思则气结，恐则气泄。一个人长期处于一个忧思恐惧的环境中，势必会引起脾胃的运化功能下降，从而造成人的能量纳入不足。并且还会形成气机失畅（思则气结，气滞则血瘀）。所以我对此患诊为：脾肾两虚、痰瘀化热。用药：党参、苍术、当归、川芎、百合、焦三仙、大黄、桃仁、菟丝子、肉苁蓉、姜半夏、丹参等药为治，一剂药就见效，次日小孩不再往来寒热的发作，并且睡觉好好，人也不再焦虑。
本案病人是因情绪引起的往来寒热，思则气结不能行，于是中焦就失运，气机上下升降的枢纽不能畅行，上焦之热就不能下潜，从而造成上焦之热只有向外发散才能得解，在上焦之热郁结到一定程度而冲开毛孔，就见发热汗出；热散之后，因为体表失去了体内阳明气的温煦，又见怕冷。这就造成了往来寒热的症状。所以对于往来寒热的核心病机是：三焦不和，中焦失运，邪积化热。治疗得三焦并调，引炎归元。小柴胡汤等少阳病篇所治疗的，主要是针对下元亏虚不严重的病人，只治上中两焦，郁热得散，中焦得运，阳气自归潜下焦，所以能治。而小柴胡汤对于治疗更年期的往来寒热大多无效果，主要在于更年期的病人，核心根本在于下元亏虚，只治中上两焦，不引火归元所以小柴胡汤治疗更年期无效。

术后发热
术后发热，指的是手术后的发热。

手术后多见发热，主要见于感染，治疗上主要以抗生素治疗，效果都很理想。但不有一些病人是抗生素治疗无效，是一种功能性的发热，去医院里检查一切正常的。当年我父亲就是这样的发热，后来正式行医后，文荣医院也有些病人因为手术后见发热的情况来找我治疗。
我从医的第一例病人是我父亲，就是手术后发热。不过我父亲不是感染，并且发热的程度很严重，所以我学中医。
所以本文所论述的手术后发热，针对的不是感染发热，而是手术后引起的功能性发热。但对于西医病名的功能性发热，西医又实在没有什么好的方法去治疗。而中医则有很详细的理论。
手术，要考虑的有两个问题，一是虚，二是瘀。手术必定会出血，世上没有不流血的手术，所以治疗术后病人，一定要考虑到手术出血造成的气血亏虚，治疗上一定要补养气血；出血必定会留瘀，所以针对手术后的病情，一定要考虑到瘀血内阻的情况。所以针对手术后的一切疾病，都是从虚和瘀来论治的。至于说到感染问题，现要的医院治疗很方便，但对于气血亏虚引发的功能性疾病，西医是一点招都没有。
说到手术后为什么会发热，有两方面的问题，一是虚，这种虚不是单纯的气虚、血虚、阴虚、阳虚这么简单，而是气血阴阳都虚。说到邪实方面，主要在于血瘀（气为血之帅，但要反过来想，“血为气之母”，血瘀则气亦滞。所以对于因瘀血造成的气机不畅在于活血以运气，血行则气行。所以再不能机械的理解是气行则血行了。比如肝硬化腹水、慢性肾炎的水肿等疾病，治疗时理气药必用，但不是重点，这是血瘀而气滞，所以治疗重点在于行血，不在于理气），所以治疗手术后发热的治疗大法，主工是补虚活血。
但手术的出血，不是单纯的补养某一方面就行，而是要对气血阴阳进行针对性的调整补养。因为每一个人的体质不同，原来固有的疾病也不同。比如某女，素来体胖高血压，这样的病人是脾虚湿阻的情况，手术过程中的出血是会使一些湿邪随血而去，但同时也考虑到元气亏虚无力气化的问题，所以治疗上还得以运脾补肾为核心，这是气化和对水湿运化的根本；如果是一个形体干瘦的精亏病人，手术后的出血，反使精血更亏虚，治疗的重点就在于固肾养精为根本。所以对于手术后的补虚，不能机械的泥于某一味药。现在很多人因为微信网络上的小道消息，死泥于某一味药，比如铁皮石桷，现在很多人生病住院，亲朋好友来看望都会买些铁皮石桷来，病人家属觉得这是好东西都给病人吃，有的病人反吃出了别的疾病，这就是病人不懂药理造成的结果。

癌性发热
癌性发热，是癌症病人晚期很常见的一个症状。并不是所有晚期癌症病人都会发热，但癌性发热的确是一个癌症病人很常见的临床症状。
癌性发热，病机较复杂。有虚，有瘀，有热毒（癌性发热不同于外感，也不同于癌症病人手术后的发热，也不同于其它的发热，而是癌性晚期所特有的一种发热，现在晚期癌症都住院治疗，所以对于是不是因为感染，临床上很好区别）。
癌症是一种慢性消耗性疾病，一切癌症都是虚症。但癌症的局部是瘀血气滞的大实之证，所以癌症发发热，是元气大亏，局部大实的表现，也说明了疾病的严重性。因为大实要大攻，大虚要大补。大攻则元气不支，大补则热更甚。但病人总体还是因为虚为主，所以治疗癌症一定要以扶养元气为根本。但中药的补药都贵，很多晚期癌症发热的病人找中医治疗，都是命悬一线的危急病人，病人经过大医院的手术、化疗、放疗，家里很穷了，要买补益的药不钱了。所以我时常对小付说“治病之难，难在虚。补虚之难，难在钱。穷病难治。”穷人没钱买好药，要补不得补，这是最难这事。有人说医生应该怎样怎样为病人着想，但医生也是凡人，只是一个社会分工的工种而已，面对众多的病人，医生能怎么样？？？
晚期癌症病人，元气面临溃败，是要大补。如果没有大补，元气不固，则阳气不断的外散，于是病人速死；癌症到了晚期发热的程度，说明病邪大实，要攻邪就得猛攻，没有大补的前提下猛攻，这是摧命的治疗，因为攻病必定会伤正气的。所以治疗癌症发热的猛攻，必定是以大补为前提。去年本人治疗一例乳腺癌手术化疗后三年复发，并见水气凌心的钯重病人，我自己出钱整整花了160万元买野山参为病人续命，在此基础上再猛攻，最后病人得活。正月里我到杭州，又给患者儿子20万元左右的野山参，给病人巩固治疗，但我吴南京针对某一例病人可以免费花180万元去治疗，但面对天下这么多的病人，实在是心有余而力不足了。所以穷病难治，难在没钱补益。
现在有些产后生病的来找我治疗，病人拿药方去其它药店里抓药，一剂药就是两三百元。病人说我开的药贵。但药都不是我这里抓，药钱也是别人赚，我是一个开方的医生，有是病用是药，我只能这样做了。补药都贵，这是中医界内都知道的实事。一个久治不愈的病人，元气大亏，再不补养的攻邪治疗，最后一定是元气不支的治成坏症。
现在治疗癌症发热的治疗，主要集中在“补气养阴+清热解毒+

抗癌药”的套路，我没见过那个病人是通过这样的套路治好的。只有看到这样的套路治一个速死一个。
治疗癌症发热的补益，气阴两虚是很常见，但不是一切癌症发热都是气阴两虚，有的病人因为阳气大亏到溃散的边缘，使气机不固而造成虚阳外越的病机也很多，特别见于癌症并见心衰的病情，更是明显的见到肾阳溃败的病机，这就是气阳不固，治疗得用大剂参附汤为核心治疗，再用补气养阴来治，只有使病人速死。
2017年正月，我接手了一例乳腺癌晚期发热的义乌患者，病人的乳房都整个溃烂翻花一样的。见病人面色萎黄，癌症局部疼痛，身体发热（体温38-39度浮动），脉见浮大无力而数，舌淡胖偏暗，但又有好几个火红的芒刺。这是气阳两虚、瘀毒识盛的病机。治疗当以补气固涩、清透瘀毒为治。这样的治，我不能保证把病治好，但我可以保证让病人死得舒服，最后的时间不会痛苦。于是我用生黄芪、仙鹤草、蒲公英、郁金、丹参、益母草、麦邪、苍术、厚朴、菟丝子巴戟天、生石膏、苏叶等药来治疗。病人治疗星期来复诊时，告诉我体温方面治疗一天就正常，乳房的疼痛也见明显的缓解，这一星期治疗下来疼痛也感觉不到了。我又治疗了五天。但病人此后没再来，直到一个半月以后病人的家属才来电话问我在没有在季宅，因为病人家属听说东阳有一个年龄九十多岁的老中医，觉得这么大年龄的老中医技术一定很好，于是去找这老中医治疗，但没想到病情马上反复，治疗一个月又打回了原型。面对这样的病人，我直接说不来接手了。结果怎样我不知道。
癌症晚期发热的病人我治过很多，效果还算好。我总结出，邪实方面在于瘀热毒，治疗在于活血清热。但正虚方面的内容很多，并不是气阴两虚为患。所以针对癌症晚期发热的治疗，补气养阴的扶正之法，切不能泥，而是要根据实际的临床来针对性的治疗。气阳两虚不固元气的情况也很多。

吴南京
2018年3月30日星期五
于义乌

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