从《伤寒论》少阴咽痛寒热异治说开去

14级本科中医三班黄小鹏，指导老师:王明炯

咽痛是临床常见的症状，见于多种外感及内伤疾病，外感疾病中风寒之邪及温热之邪均可导致咽痛，《伤寒论》少阴病篇第四节咽痛证，以咽痛作为主证，并配合了相应的方剂。少阴咽痛中原文有五，第310条：少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。第311条：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。第312条：少阴病，咽中伤，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。第313条：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

少阴病病因由来：（1）寒热：第310条猪肤汤属少阴阴虚，虚热上扰咽喉。第311条甘草汤与桔梗汤属少阴客热咽喉。第312条苦酒汤属少阴病咽中生疮证，属邪热与痰浊闭阻咽喉。第313条半夏散及汤属少阴客寒咽痛证。（2）经络循行：少阴经包括手少阴心经和足少阴肾经。手少阴心经循行路线：脉起心中，出属心系，下膈络小肠，其支者，从心系，“上夹咽”，系目，其直者，复从心系却上肺，出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内廉，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内廉，循小指之内，出其端。足少阴肾经循行路线：脉起小指之下，斜趋足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中，上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱；其直行者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙夹舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。由上综合，无论是少阴阴虚的虚热，还是少阴客热的实热，还是少阴客寒的实寒，还是痰热结合均可循少阴经上达咽喉，导致咽喉不利，咽喉疼痛。

方解少阴咽痛证：1，猪肤汤病机为少阴阴虚，虚火上炎。猪肤汤由猪肤，白蜜，白粉（米粉）组成，中药药名词典中猪肤性味甘凉，滋阴，润肤，可治疗咽痛，下利。白蜜甘寒，可以滋阴润燥，清虚热止咽痛。米粉炒香可补脾和胃止利，三药合用，滋阴降火，养阴润燥，甘缓止痛。

2，甘草汤及桔梗汤的病机是少阴客热，循经上扰。甘草汤由以为甘草组成，桔梗汤由甘草，桔梗两位药组成，甘草，甘，平，补气，解毒，祛痰和中，治疗脾虚食少，胃脘疼痛，咳喘，疮疡，食物中毒。桔梗，辛苦平，宣肺祛痰利咽，排脓，可治疗咽喉肿痛，生用甘草一味，凉而泻火，清热解毒，消痈肿利咽喉。加用桔梗，辛开苦泄，宣肺散结，利咽止痛。两方为治疗“风热咽痛”的基础方，适用于客热咽痛而病轻者。

3，苦酒汤的病机是痰热壅阻，咽喉不利。苦酒汤由半夏，鸡子，米醋组成。半夏辛温，有毒，燥湿化痰，止呕消痞，治疗咳嗽，痰饮。眩晕，呕吐，胸脘痞闷，疮疡。鸡子性味甘寒，可清热消肿。苦酒即米醋，可消肿敛疮。半夏得鸡子，有利咽之功而无燥津之弊，半夏得苦酒，更能辛开苦泄，以增涤痰敛疮之力。

4，半夏散及汤的病机是客寒咽喉，痰湿凝聚。半夏散及汤由半夏，桂枝，甘草组成，半夏涤痰开结，桂枝与甘草通阳散寒，缓急止痛，三药合用，起通阳散结，涤痰开结之功。

临床中需要辨别咽痛寒热性质，以发病特点为例，猪肤汤的阴虚发热的咽喉症状是咽部轻微干涩疼痛，伴有口干咽燥。甘草汤与桔梗汤的实热导致的咽喉症状是局部的红肿热痛，疼痛较为剧烈。而苦酒汤的痰热互结的导致的咽喉症状是咽部损伤，局部肿胀溃烂，局部肿胀，声门不利，不能言语。半夏散及汤的寒性咽喉疼痛的症状是咽喉无红肿热痛，可见恶寒，痰涎多，气逆欲呕，舌淡苔润等。结合方剂，《伤寒论》在咽痛证中治疗咽痛证或因阴虚内热，或少阴客热，或少阴客寒，或痰热互结，治疗以滋阴润肺，清热解毒，敛疮消肿，散寒通阳散结为主。

现在临床研究：《伤寒论》中少阴咽痛，猪肤汤可治疗慢性咽炎，声音嘶哑，失音，虚火牙痛等病症，慢性咽炎是临床常见病，多发病，好发人群为教师，声乐工作者等，慢性咽炎，传统中医称之为“喉痹”病理变化以局部咽喉黏膜层充血，结缔组织及淋巴组织增生等，其主要临床表现为咽喉不利，如发痒，干燥，灼热，疼痛，或异物感，以中医角度就是“红肿热痛”，现在西医大多采取抗生素类药物治疗，但因慢性咽炎病变部位特殊，病因复杂，症状顽固，所以疗效不佳，且易复发，谢瑞丰³治疗慢性咽炎用1）化痰祛痰利咽法;2)养阴安神利咽法；3）和胃降气利咽法；4）疏肝解郁利咽法；5）补中益气利咽法，取得良好的效果。牛庆瑞等通过辩证将慢性咽炎分为，肾阴虚血热型，肺阴虚血燥型，肾阴虚痰浊型，肝气郁滞型，治愈率达百分之七十七，总有效率高达百分之九十八。李彤⁴等人以半夏汤，李权英甘草干姜汤治疗慢性咽炎均取得良好的效果。

咽痛一症除见于慢性咽炎外，临床上还常见于急性扁桃体炎，其中以热，实为主者占十之八九，中医称之为乳蛾。金代张子和《儒门事亲》卷三中正式提出“乳蛾”之名。《景岳全书》卷二十八说：盖肿于咽之两旁者为双蛾，肿于一旁者为单蛾。清代，高秉钧《疡科心得集》说：夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾。故名乳蛾。《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》指出：“乳蛾是因邪客咽喉（扁桃体），核内血肉腐败所致，以咽痛，喉核红肿或化脓为特征的咽部疾病。分为急性乳蛾和慢性乳蛾。急性扁桃体炎多见于儿童及青年，在春秋季节气温变化时最容易发病，急性扁桃体炎可随病情的反复发作转化为慢性扁桃体炎，其可发生在任何年龄段，但又随着年龄的增长而减少。

无论是扁桃体炎还是乳蛾，我们似乎做不到一成不变，仅用古人传承下来的古方而一成不变的在使用在治疗，《伤寒论》中张仲景在谆谆教导我们要辨证论治。《吕氏春秋》云：时易世变，变法宜矣。《易经》云：穷则变，变则通，通则达。金代张元素说：古方不能尽治今病。所以，后世医家并没有停止对咽痛一症的研究，仲景之后，不乏有专论咽痛者，明朝时期政府就开始设立咽喉专科。清代萧山人陈根儒所著《喉科要旨》一卷，对喉科之症研究颇多，而学有本源，其所发议论，没有卓识，除了论述喉证内外用药之法外，陈氏尤其强调喉证的防护。“今欲防喉证，莫如使血勿热，欲血勿热。当慎其居处，节其饮食，时其药饵而调之，无病之时，常如有病，则病无自入也矣”。实可谓真知灼见也。

对于急性扁桃体炎中医多以清热凉血化痰等论治，李清^,5用清热解毒汤治疗小儿化脓性扁桃体炎，李建新⁶用普济消毒饮加味治疗急性化脓性扁桃体炎，李小梅⁷以具有清热解毒，解表退热的咽痛方（银翘散基础上加玄参，青天葵组成）。现代医学对化脓性扁桃体炎的治疗，强调抗炎，预防感冒。

临证加减：咽痛可见于临床上多种疾病，其证可为寒可为热，还是要结合临床症状，不能一概而论，所谓“实者泻之，虚者补之，寒者热之，热者寒之”，仲景以《伤寒论》为例，告诫我们要辨证论治，有是证则用是药。正如《素问，示从容论》：“夫圣人治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经”。

             

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