 疼痛科建设与管理初步总结一：疼痛科面临问题 1:疼痛科是“夹缝”中的科室，存在病源模糊，介于多科交界等问题。生存和发展的道路依然漫长。 2:现有的大部分搞疼痛的医师起点较低，从而使当前的大部分运营的疼痛科室技术相对陈旧和缺乏规范，而对疼痛学科感兴趣的优秀临床医师仍然在犹豫徘徊之中。 3:疼痛科的收费项目大都价格较低，大部分没有医保收费标准。 4:大多数医生对怎样建立疼痛科毫无头绪或知之甚少，心有余而力不足。这是目前疼痛科建立和发展面临的最大问题之一。 二：疼痛医疗是朝阳行业 1:疼痛是关乎公共健康的重大问题 越来越多的病人遭受疼痛的折磨，越来越多的医务人员意识到疼痛的危害，越来越多的经济损失和社会影响凸显。 2:现代疼痛治疗技术越来越成熟，无论是药物还是精准注射，从微创手术到神经电刺激，各种疼痛治疗方法可操作性强，疗效独特。 3:疼痛是第六生命体征，是临床最常见，最需要处理的症状！ 美国：有35%患者有慢性疼痛 56%的患者病程超过5年 22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗 加拿大：有29%的患有慢性疼痛 患者的平均病程为10.7年 80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历 中国：慢性疼痛危害严重 49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 一年中因疼痛造成无法工作的天数为9.3天； 27%的病人没有正常睡眠； 34%的病人无法提拎购买的日用商品。 美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分或全部残废 每年有五千万人无法正常工作 由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元，由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美元 美国2.3亿人口，而我国人口有13亿…… 1999年，世界疼痛大会（IASP）上首次提出疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。 2001年，世界卫生组织（WHO）正式将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征。 2004年10月11日为第一个世界镇痛日， 口号：免除疼痛是患者的基本权利 3:现代疼痛诊疗学的发展历史 1930年法国外科医生Lerich首先认为慢性疼痛是一种疾病状态 1936年美国麻醉学家Rovenstine教授创建疼痛门诊（pain clinic） 50年代以后世界各国相继成立疼痛门诊或病室 1961年Bonica和White在华盛顿大学建立疼痛诊所，对现代疼痛诊疗的模式产生了极大的影响 1974年成立了国际疼痛研究所（IASP） 1975年出版《Pain》杂志 1984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议并出版了《Pain Clinic》杂志 同年在日内瓦有世界卫生组织召开癌症疼痛治疗会议 1999年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会首次提出疼痛学不仅是一种症状也是一种疾病 2000年在美国加州圣地哥召开的第十届世界疼痛大会上，与会专家对慢性疼痛是一种疾病已达成了共识 我国现代疼痛发展史 1988年承德召开中华医学会第一次全国疼痛治疗学术会议，同时成立“中华医学会麻醉学会疼痛治疗学组” 1989年在北京召开第一届东西方疼痛会议并成立中华疼痛研究会（CASP） 1992年正式改为中华医学会疼痛学会 1995年正式出版有中华医学会疼痛学会主办的学术刊物《中国疼痛医学杂志》 三：疼痛科的生存与发展 那么，疼痛科究竟能不能在医院立足？靠什么立足？怎样才能建立品牌和进一步发展壮大？什么是她的正确发展之路呢？ 疼痛科建立之初面临的问题 1、领导重视程度低 2、缺乏合理人员和组织结构 3、缺乏设备到位 4、待遇相对低 5、规范化诊疗和病房管理经验不足 6、诊断水平需要加强 7、准确掌握、安全应用新技术不足 8、早期意外医疗事故处理不足 怎样“吃剩饭”和“啃硬骨头”呢？ 就是指： 看其他科室不愿看不想看的病人； 看别的科看剩下的病人； 从医院内部看起，注重临床效果。 适应“吃剩饭”的必要性 1、这是任何一个临床新学科开始创建过程中必然要经历的道路； 2、是疼痛学科在临床立足和发展的助推力； 3、是疼痛科医师成长和提高的营养素。 为什么要“啃硬骨头或没有肉的骨头”？ 1、磨练疼痛科带头人和医师的意志，挑战他们的能力； 2、促进疼痛学科掌握特色或核心医疗技术； 3、充分发挥疼痛学科的发展潜力； 4、帮助疼痛学科尽快摆脱“抢病人”的怪圈； 5、有益于疼痛学科克服阻力、尽快建立品牌效应。 四：正确面对“抢病人”的矛盾圈 1、正面、客观的宣传、介绍疼痛学科的诊疗范围； 2、客观介绍疼痛疾病治疗技术和临床效果； 3、规范疼痛学科的工作程序； 4、主动帮助其他临床学科解决疑难、特殊疼痛。 五：疼痛科规范化管理 1：人员组成：麻醉、骨科、神经内外科、心理治疗、放射介入，软外治疗医师，中医康复理疗等科室的医生共同参与，组成疼痛医疗团队。 2：对疼痛进行正确的诊断和鉴别诊断。明确疼痛治疗的适应症和禁忌症。 3、动态评估。包括：疾病疼痛部位、发作时间、发作频率、加重因素、缓解因素、疼痛性质、疼痛程度、伴随疾患、以往治疗史、精神心理的影响等。 4、制定和实施治疗方案。要做到精准医疗！ 5、再评估反馈、调整治疗方案。 五：疼痛治疗中的管理 1、建立完善的术后镇痛回访巡视制度，对访视中的问题处理及时、规范化 2、建立疼痛专家门诊、严格掌握疼痛治疗的适应症，治疗操作严谨 3、建立疼痛病房三级查房制度，病房运作平稳 4、建立癌痛患者疼痛治疗会诊制度，最大限度缓解患者痛苦 5、无痛诊疗技术的开展应严格把关，宁缺毋滥 6、建立麻醉镇痛药物的规范处理，严格麻醉处方管理 六：如何让疼痛科进入社会视野 （一）建立固定的对外窗口 1、门诊和病房的宣传栏设置； 2、疼痛科普、保健知识小册； （二）注重选择适当的宣传方式 1、重视医院内的讲座和宣传； 2、充分发挥网络宣传的作用； 3、主动联络媒体、学会扩大专业宣传； 4、注重患者的宣传作用。 七：正确经营疼痛科 选择合适的临床切入点，是疼痛科能否在临床立足的关键之一。 1、医疗质量、水平始终是疼痛科的生命线：在2-3年内完成进入良性循环的“四步曲”， 即疼痛科的诊疗人群从普通人群--医院职工的熟人--医院职工的亲属--医院职工--到VIP患者的良性循环。 2、新技术开发和安全应用是疼痛科发展的加速器；任何一个疼痛科如果能够稳步、安全、有效的开展新技术都会大大缩短进入成熟期的时间和过程。 3、建立规范化制度和常规是经营疼痛科的基石； 4、注重加强疼痛科成员的自身建设和观念转变； 5、建立并发症防治常规和疗效评价制度。 6、注重治疗效果反馈和病人满意度；建立长期随访制度。 7、兄弟学科误解“抢病人”可能是绝大部分疼痛科发展初期遇到的困难。努力做到“不越位、不错位”，避免“不到位、不定位”，还要提倡“有所为、有所不为”。通过努力变“抢病人”为“送病人”。 8、尊重病人，重视知情同意，争取做到使绝大多数患者满意。 9、如实、科学介绍诊疗方法和预期效果，适当降低病人的期望值。 颈椎射频最好ct下做，或者做之前做个重建，对你手术穿刺路径设计会有很大帮助，也能够最大程度做到真正靶点治疗，确保安全、有效！，因为我们基本上都是ct下做，发现有些病人勾椎关节很深、增生厉害，若突出物由勾椎关节间隙突出引起症状，那么这种情况很难穿刺影像学片子和症状一定要结合准确！就是说一定要找准责任间盘！有突出还要看清楚是压的哪个神经根？哪一段受压？症状是不是这个神经根分布区域？硬膜外一般只是对带疱或者原因不明的大范围疼痛病人。胸椎，穿刺旁开距离宁短勿大，角度宁平勿陡，针尖斜面开口对着胸腔侧，这样可以减少胸膜损伤风险，一定要行ct检查，大概计算出旁开距离，还有穿刺的时候抽点生理盐水或者过滤空气，带着阻力穿刺，阻力感消失就停星状神经热凝。适应症与星状神经阻滞相同，只是热凝是毁损c神经纤维，而对较粗的运动纤维不影响其传导功能。 做法 定出颈六横突(在C臂或CT下)，局部阻滞，用左手食指将颈动脉拉向外侧，右手将射频针垂直扎向颈六横突根部，达骨质前缘，稍退针0`，5cm，回抽无血，无脑脊液，热凝开始，70度，80度各90秒，出针，按压片刻。 以上操作全是在仰卧位下操作`。 三叉，术前：1、 除常规的症状体征外，一些相关的辅助检查也必不可少，颅底平片：确定有无卵圆孔（有少数人卵圆孔闭塞）；卵圆孔的大小亦可见（作为穿刺针进卵圆孔难易程度的初步估计）颅底位两颧骨连线中外1/4垂直线上可见棘孔（外下方，孔边缘凹凸不平）和卵圆孔（内上方，边缘较平整），如果在DSA下手术治疗，可作为参考定位。头颅MRI检查（为了安全起见），因为之前有报道称，术前行头颅CT未见异常患者，术后即出现相关颅内症状，检查发现肿瘤，或转移肿瘤。 颅底某些位置的小肿瘤CT看不到。 2、诊断性阻滞（进一步确诊三叉神经痛的准确性），针对患者症状选择相应神经支进行阻滞（仅用盐水稀释的利多卡因，浓度可由自己平时的习惯而定）。并告诉患者三叉神经痛射频热凝术后病变区会出现这样的麻木症状，一定要沟通好麻木程度及患者是否愿意接受。二三支热凝后会影响咀嚼功能，面部痛觉可能丧失，一支可能会影响到眼睛，可能复发（手术同意书上一定要提到）。 术中：影像引导下穿刺针进入卵圆孔已不再是什么难事了，但需要注意的是切勿反复多次穿刺，如果穿刺有困难，可在影像定位下选好方向，一点一点刺入。如出现面部肿胀，可在术后冰敷。如穿刺针误入口腔，立即换针。 当穿刺针进入卵圆孔的那一刻，病人会有剧烈头痛，多数人会出现串痛或放电样疼痛。此时千万不要急着镇痛，（我见过一例，穿刺针刚进入卵圆孔病人诉疼痛难忍，手术医师立即予以4ML丙泊酚+4ML舒芬，结果在刺激时一直找不到相应神经支，问话病人也模模糊糊，不能准确描述）。 穿刺针进入卵圆孔后感觉运动测试时病人一定是处于清醒状态，医师也应当准确的测试出患者疼痛区及相关神经支（手术成败的关键）。穿刺针深度要把握好（因人而异），太浅了热凝不到半月结，太深了超过半月结或损伤颅内脏器。（此时最好在影像上测一下穿刺针的深度）。 热凝时第一支一定小心谨慎，麻醉不宜太深，让病人不痛能回答问话最佳，初始温度宜低（我用65度—-60秒）每次升3度，热凝时至少每15-20秒测一次睫毛反射，对比双侧感觉，并询问患者麻木情况，能接受不。最高温度一般不超过75度，发现病人睫毛反射开始减弱，立即停止热凝。二三支相对安全，但热凝过程中一定要询问患者麻木情况。（有病人曾术后抱怨麻木比刀割、放电样疼痛更难受。牙齿像石头一样）若患者诉麻木够了可以停止热凝（术前沟通要讲好，这样可能复发）。当然睫毛反射测试还是不能少，有做二三支热凝时损伤到第一支的。 术后：拔出穿刺针时一定要压迫针眼，以免皮下出血。术后是否用抗生素一直有争议（有人术后常规3天抗生素，有人术后不用也没出现过感染）。术后24小时有的病人会出现眼睛稍发红，很多人会立即使用眼药水，一位老教授的经验是：不揉眼，不涂眼药水，沙尘不多的地方不戴眼镜。嘱练习睁眼闭眼动作（一是清洁，而是对反射减弱患者起功能锻炼作用）睫毛反射减弱、复视者一般半年内能自行恢复。咀嚼功能减弱者可嘱其咀嚼训练，还有不要吃有刺的东西。 有的病人术后会有局部某小地方疼痛，性质同前，若术前的刺激热凝准确到位，一般不用紧张。可予以口服卡马西平、加巴喷丁等药物，1周到2月内症状可消失。也可以行局部神经的射频热凝术治疗。 射频熱凝术：大家都知道射频治疗的原理是靠射频针的裸露端产热，形成一定的热力范围，达到范围内组织水分蒸发与体积缩小的效应，以此来达到减肥瘦身的目的，也称其为微波炉效应。射频讲究的是靶点熱凝，一般范围以0.5CM裸露端为例，上下左右大概为前后1CM，左右0.8CM的热力范围。中心效力最高，但是一般做椎间盘突出物熱凝时，突出物的顶端都不在熱凝效力的最高点，处于边缘地带，因此带来的效果并不如想向的那么好。想要达到理想的治疗效果那就要靠我们疼痛医师们不断去摸索，去实践了。一般来说突出物小的效果好，就是说效果和突出物的大小成正比例。射频治疗的优点还是有目共睹的，对于急性的神经卡压导致的中重度疼痛，只要治疗得法，效果立竿见影。当然必要的术前用药是少不了的。对于盘源性腰痛患者，新生的肉芽组织或新生血管也可用射频灭活。不管射频用来治疗什么疼痛，术中的仔细操作和认真行神经测试必不可少，最大限度的减少射频对神经所导致的损伤。射频对神经还有个温热效应，对神经的水肿有特效，也可消除神经的无菌性炎症。所有术中患者下肢症状复制或温热效应在其能忍受的范围内，并测试肌力正常，也可算射频熱凝术的正常现象。 臭氧消融术：臭氧是强氧化剂，它通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核水分丢失萎缩，来解除突出髓核对神经的压迫。臭氧同时还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖的生产和分泌减少。当然，臭氧也具有消炎镇痛作用。在臭氧治疗椎间盘突出症的早期，一般都认为其对于纤维环未破裂的椎间盘导致的疼痛效果较好，随着臭氧医学的不断发展，现在其适应症不断的被拓宽，盘内高压力的可用臭氧减压，这个作用为其独到的。神经根有水肿的可用其消除，这个作用跟不上射频，但对神经根粘连的用臭氧气体的挤压和消肿作用，可非常独到的分解开神经根。需控制臭氧对神经根的冲击作用，免除神经损伤。 行臭氧消融时最好在CT引导下进行，CT可很清楚的看到被松解开的神经根，同时可看到臭氧所扩散的范围。也有在腰骶段注射臭氧后马上在头部可检测到的报告。要大家慢慢摸索了。 胶原酶化学溶解术：胶原酶全称为胶原蛋白水解酶，是能在生理PH值和一定温度条件下水解天然胶原的一种酶。在成年以后，正常髓核的胶原含量占其干重的20~25%，纤维环的胶原占其干重的50~70%，胶原蛋白水解酶在中性条件下作用于胶原分子，在30°条件下即可变性，丧失其三维稳定螺旋结构，从而被组织中其他蛋白酶进一步水解。因此在初期被广泛应用于椎间盘突出症的非手术治疗。就是在飞速发展的今天，因其独到的可塑性，还在被一些专业的疼痛治疗师所使用。胶原酶作为一种椎间盘髓核胶原蛋白溶解剂，可很独到的选择性的溶解突出的椎间盘，可利用其液体的流动性，弥漫性，重力性，作一些微观调试，往往只要注意不要将药液注入蛛网膜下腔，就可基本规避手术风险，但常规规的局麻药试验和必要的椎间盘造影还是必须的，这是保证手术成功的前提，现在随着疼痛诊疗其他治疗方式的运用，胶原酶的应用范围渐渐变小，因大家都惧怕他的风险，一般都常规应用于硬膜外置管后病情相对比较稳定的患者，也不再突出物和椎间盘内联合应用，就是说椎间盘内有盘内的治疗方式，突出物内有突出物内的治疗方式，不再拘于一格。 我觉得微创介入治疗在椎间盘方面的应用还是应秉承早期治疗，宁小勿大的原则，就是说突出相对较大的还是得谨慎考虑，当然我们在临床上碰到很多患者就是突出物很大也不愿意行开放手术的，最好还是把握好自己的冲动吧，可能当时患者说的很好，但当确实疗效不好的时候他就会说了，他损失的是金钱，而作为大夫损失的是我们自己的口碑，有点得不偿失。 最好的适应症是根性症状明显的较小点的突出物，对神经根刺激引起的水肿有独特疗效。 可以复合应用，比如射频联合胶原酶，射频联合臭氧等。 L1-2，L2-3椎间盘穿刺时，不要太偏离中线，掌握好适当的角度，一般后正中线旁开6公分，40°角左右，穿刺针抵骨质，再调针，骨面上下操作，心里做到有数，可防止穿刺针异位。 椎间盘内射频温度还是要高一些，最高可以到95°，盘外的，比如，小关节，后支，这些地方我们温度在70°，每点只治疗90″，原来曾75°90″，很多患者出现后支支配区域的麻木症状，虽然只差5度，区别还是很明显的。 双极测试与单极一样，分感觉和运动测试，能复制出疼痛且与病人平时症状范围相符最佳。射频确实是个好东西，关键要会用，实际上许多人在糟蹋机子而且在坏射频治疗方法的名声，单极射频效果不好，特别是腰椎，我们早已不用单极。还有个功能是必须掌握的，(一)，寻找神经的功能。在点5或以下的电压刺激出靶神经区域的麻木或跳动感，热凝后疗效确切。(二)，避开神经的功能。如椎间盘或后支的射频中，2v的电压沒有出现根性的异感，热凝后是安全的。同一个椎间盘大范围突出的可以同时压迫出行根和行走根（3/4区突出压迫出行根，2区突出压迫行走根），巨大中央突出可以压迫马尾出现广泛坐骨神经分布区疼痛。上下两个临近节段突出可以压迫同一神经根也可以两个神经根，若压迫同一神经根则只能是上一个间盘是2区突出压迫行走根、下一个间盘3区/4区突出压迫的出行根。即在上一个椎间盘称为行走根，在下一个间盘则称为出行根。还有神经根变异的，共干共根的情况也不少。 |
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