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导语：血管通路是维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者的生命线，维持其功能通畅、预防及治疗并发症至关重要。动静脉内瘘是目前首选的永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘（ arteriovenous fistula， AVF）和移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft,AVG），据报道MHD患者因血管通路并发症住院者高达15-20％ [1]，其中动静脉内瘘狭窄、闭塞最为常见。 目前对于该类并发症主要处理手段包括外科手术和放射介入治疗，后者因简便、微创，能反复进行，可最大限度地保留血液透析患者宝贵的血管资源，近年来备受青睐。美国肾脏病预后质量(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K／DOQI)指南[2]和欧洲血管通路最佳实践指南[3]、英国血液透析血管通路指南[4]及我国血液透析血管通路专家共识[5]均指出内瘘狭窄可选择放射介入治疗进行处理，但该方法存在需特殊设备场地、所需对比剂使患者面临过敏及肾损害风险、治疗过程中患者、医护人员暴露在X线辐射中等诸多局限性，因此国内外学者近期开始尝试将超声介入技术应用于动静脉内瘘狭窄的治疗。本文就超声介入技术之超声引导经皮血管成形术在动静脉内瘘狭窄治疗中的应用做一概述。  超声介入治疗于1983年由世界介入性超声会议提出，主要是根据超声导向方法将使用器械导至人体中，获得细胞组织、细菌、生化及生理等情况的相关资料，并根据超声影像结合临床资料，进行疾病的诊断和治疗，具有实时显示、灵敏性高、引导准确、损伤小，无需造影剂、操作简便、并发症小，费用低廉等优点，21世纪以来发展迅猛，目前在临床许多领域应用广泛。  传统经皮穿刺血管成形术（percutaneous translumnal angioplasty，PTA)简称PTA，系在X线电视导向下采用导管技术进行血管狭窄或闭塞性病变扩张或再通，1964年Dotter等首先使用这种技术扩张下肢动脉硬化性狭窄，1974年Gruentzig等发明双腔带囊导管后，PTA开始得到广泛应用，目前已成为介入放射学领域中一种重要的技术。 彩色多普勒超声(color doppler ultrasonography, CDU) 在血液透析血管通路领域多用于术前超声引导中心静脉穿刺置管、动静脉内瘘建立前血管条件评估、术后血流量监测、并发症的诊断，其图像清晰、可获得二维及彩色多普勒血流影像、多普勒频谱等多层面丰富的声学影像信息及血流动力学参数，对外周血管病变诊断的敏感性、准确性不亚于血管造影。超声引导PTA治疗动静脉内瘘狭窄是一种新尝试，源于超声引导PTA治疗下肢动脉病变：1999年London等进行55例次下肢动脉狭窄/闭塞病变超声引导下PTA均获得成功，且不需要放射介入辅助治疗，未出现并发症，显示该技术可有效安全用于下肢动脉病变治疗[6]。动静脉内瘘（包括AVF、AVG）一般选择外周动静脉，位置表浅，组织结构与PTA相关器材（如血管鞘、导丝、球囊）回声对比良好，因此超声可清楚显示血管结构及介入器材，这为超声引导PTA提供了可能性。2000年Bacchini等首先将超声引导下PTA技术应用于移植物动静脉内瘘[7]： AVG通常无分支，且管壁在二维超声下呈“亮-暗-亮”三层结构，超声引导PTA治疗较AVF容易，12例次AVG狭窄PTA治疗后狭窄部位内径、通路自然血流量均明显提高，未出现并发症，表明该方法可行、安全且疗效明显。此后，该技术进一步扩展到自体动静脉内瘘狭窄甚至闭塞病变中[8]。在日本，广泛应用于动静脉内瘘狭窄/闭塞病变的治疗。我科以及国内有的医院已经开始超声介入PTA治疗内瘘狭窄/闭塞的尝试，目前该技术推广工作正在进行中。 超声引导PTA与放射引导PTA治疗原则相同，所用器材及步骤类似。在某些方面各有优缺点，以下逐项介绍。 放射引导PTA需特殊设备如X线影像系统、特殊场地（具备放射防护设施的导管室）等支持；操作人员需要经过放射培训；其治疗费用较昂贵；而超声引导PTA治疗无需特殊设备场地，在超声室或普通手术室即可完成，费用低廉[9]。 在术前诊断方面，对于血管向心性狭窄病变，两者诊断价值相同；但内瘘狭窄更多为内膜及中膜增生导致的偏心性狭窄，当增生部分位于矢状面时，放射诊断受其二维显像局限可能导致狭窄病变漏诊。 在治疗入路穿刺方面，超声可以实时引导微穿针穿刺血管建立治疗入路，尤其对于完全闭塞病变超声引导穿刺更具优势：由于超声可以显示血管壁及腔内结构，超声引导下穿刺准确、安全，而放射介入则需操作者技术娴熟，有良好的穿刺落空感，否则可能导致血管对侧壁损伤。 超声因受肋骨及肺部气体影响无法诊断及引导中心静脉病变处理（特殊探头除外）[8]，仅可用于外周血管（锁骨下动/静脉以远段）病变治疗，放射介入则除外周血管外还可同时行中心血管病变治疗。 在诊断及治疗过程中，放射引导PTA使患者及医务人员均受X线辐射伤害；且要使用对比剂，使患者面临过敏及残肾功能损伤的风险，在尚未进入透析动静脉内瘘成熟不良患者中避免对比剂影响残肾功能尤为重要[10]；同时因为对比剂为高渗液体，在血管成形过程中球囊扩张及回抽时耗时较超声引导PTA（通常选择生理盐水为对比剂）长，因而增加总治疗时间[8]，这对于需要快速恢复血流的动静脉内瘘而言为不利因素。此外二维超声可以精确测量病变相邻正常血管内径，有助于选择大小合适的球囊，进行扩张治疗前超声可引导局部注射局麻药物，三维结构下小剂量局麻药物即可发挥明显效果，减轻患者疼痛[9]。 在并发症预防及处理方面，进行PTA治疗最常见并发症为介入器材如导丝、血管鞘等穿出血管，超声显示为三维结构，超声引导时可尽快发现此并发症，尤其在闭塞性病变中，介入器材可以清楚的显示在堵塞血管内，而放射介入为二维影像，有可能出现介入器材已穿出真腔仍未及时发现；PTA治疗最严重的并发症是血管破裂导致血肿，超声引导可实时显示该并发症，并可迅速引导压迫，且因对比剂为生理盐水球囊扩张压迫破口时间短于高渗对比剂。但当压迫无效需要放置覆膜支架时由于覆膜支架2层结构声阻抗相差过大阻挡超声向深层穿透，因此无法精确完成覆膜支架放置，此时放射引导更具优势。 在术后评估方面，超声除应用二维超声可清楚显示血管管壁结构外，具备多普勒频谱功能还可测定血流动力学参数了解内瘘功能情况，因此在术后评估时优于放射引导PTA仅参考影像学表现进行结构评估。 4.1 超声引导PTA适应症，目前没有指南及循证依据可循，多借鉴K/DOQI指南中放射介入的适应症，本中心根据内瘘追踪评估经验总结干预指证如下： 1）狭窄超过周围正常血管管径50％伴以下情况如：内瘘自然血流量<500ml／min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降等。 2）狭窄超过周围正常血管管径50％并未出现上述表现，但每月1次彩色多普勒超声监测发现狭窄病变持续进展。 4.2 术前准备：强调询问病史及物理检查重要性[11]综合病史、物理检查及彩色超声确定病变部位及程度，酌情选择合适的器材。 4.3 介入治疗入路选择：采用超声引导下微穿刺技术，入路方向依据狭窄的部位及局部解剖学特点，可以选择逆向、正向或双向，原则上尽量远离病变部位，同时距离吻合口和动脉足够远以保证足够的操作空间[12]。但也有观点认为应选择在吻合口与病变之间正向入路更有利于操作，且并发症发生率低，因为通常该入路处血管壁更厚，且为顺血流方向，因此穿刺及止血均较容易，而逆血流方向则增加穿刺及止血难度。本中心一般依据狭窄的部位及局部解剖学特点选择入路，对自体动静脉瘘若狭窄发生在吻合口区域则在其近心端逆向穿刺，若狭窄发生在穿刺区域通常在其远心端正向穿刺；AVG因病变多发生于静脉吻合口区域，通常入路选择在静脉穿刺区域正向穿刺。 4.4 治疗前超声引导注射局麻药物：因PTA过程中患者疼痛感明显，有研究治疗前局部注射局麻药物，应用1%含肾上腺素的利多卡因局部麻醉可明显减轻患者疼痛，增加治疗依从性[9]。 4.5 治疗效果评估：要结合物理检查，CDU二维影像、多普勒彩色血流影像、多普勒频谱变化及治疗后进行血液透析情况综合评估；通常PTA治疗成功后内瘘原异常体征应消失：可出现震颤增强、搏动消失等；除二维影像可直观了解狭窄病变纠正外，还可通过肱动脉阻力指数下降及其血流量上升判断治疗是否成功[13]。 4.6 术中并发症及处理： 1）超声引导无法通过狭窄/闭塞部位，可应用放射引导作为补充手段； 2）出血或血肿：小的出血或血肿不需要特殊干预，当出现假性动脉瘤球囊压迫无效时可放置覆膜支架。 目前缺乏超声介入与放射介入在动静脉内瘘狭窄治疗中的头对头研究。非头对头研究中两者在早期通畅率及并发症方面效果类似[14-16]。 Bacchini等随访经超声引导PTA治疗者发现血栓的风险下降64%，18个月次级通畅率为80%，未行PTA治疗者为58%[17]。Wakabayashi[8]等对1011位病人进行了4869例次的自体动静脉内瘘狭窄/闭塞进行超声引导PTA治疗显示示该技术在AVF狭窄性病变即刻成功率为97.1%，在闭塞性病变为91.1%，严重并发症发生率仅为0.2%，且治疗所需时间较短。其中55例患者需要X光引导下完成，42例患者需要手术重建。  超声引导PTA无需特殊设备，可在床旁进行，适合内瘘并发症处理要求速度快的特点，同时避免造影剂应用，具备实现实时显示、多角度影像，费用低廉等优点，应用于血管通路狭窄/闭塞治疗时安全有效，可作为外周放射介入的替代治疗方法。但需要注意的是超声引导介入起步较放射介入晚,操作者最好有放射介入治疗经验,对于各种介入器材性能比较了解，同时应接受超声介入相关知识培训，积累一定经验后再大规模开展以更好服务病患。
现场花絮：
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