甲状腺乳头状癌：经典型与滤泡型的超声鉴别

来源：丁香园作者：王欣

滤泡型甲状腺乳头状癌 (PTC) 是甲状腺乳头状癌最常见的亚型，约占 18%～30%。与经典型相比，滤泡型 PTC 超声上表现出更多的良性特征，其 FNAC 结果也通常为良性、不典型细胞或滤泡性肿瘤，而非可疑恶性或恶性，这让滤泡型 PTC 的诊断更具挑战性。台湾桃园长庚纪念医院的 Ng 等人开发了一套超声风险评分系统，用以区分经典型与滤泡型 PTC，发现滤泡型 PTC 的风险评分与其 FNAC 的分类及其病理特征相关，文章发表在 2018 年第 2 期的 J Ultrasound Med 上。

研究纳入 296 例 PTC 患者共 156 个滤泡型 PTC 和 152 个经典型 PTC 结节，分析结节以下超声特征：最大径；成分（实性、以实性为主、以囊性为主、囊性、海绵状）；回声（等回声、低回声）；实质（均质、不均质）；钙化（无钙化、微钙化、粗大钙化、微钙化与粗大钙化混合型、边缘部分钙化、蛋壳样钙化）；边缘（清晰、不清晰以及规则、不规则）；形态（纵横比 >1、纵横比 <1）。根据 bethesda="" 细胞病理报告系统的标准对结节做出="" fnac="" 结果，对="" bethesda="" ⅳ、ⅴ="" 和="" ⅵ="">

研究显示，滤泡型 PTC 超声上多为等回声、无钙化、无晕圈、边缘清晰且规则，FNAC 结果多为 Bethesda Ⅰ-Ⅲ，组织学上显示包膜内型及多灶性更多见。而经典型 PTC 超声上多为实性，低回声，有钙化，边缘不规则，纵横比 >1，FNAC 结果多为 Bethesda Ⅳ-Ⅵ，组织学上显示甲状腺外侵犯以及颈部淋巴结转移更多见（图 1～图 6）。

图 1 示双侧甲状腺癌。图左为 3 cm 的经典型 PTC，表现为低回声、微钙化、边缘不规则；图右为 3.5 cm 的滤泡型 PTC，表现为等回声、边缘规则且清晰、无钙化

图 2 示经典型 PTC，表现为微钙化和粗大钙化混合型，甲状腺外侵犯

图 3 示海绵状包膜内滤泡型 PTC（箭头）

图 4 示以囊性为主的包膜内滤泡型 PTC，无可疑超声特征

图 5 示囊性的包膜内滤泡型 PTC，囊壁上有微钙化及实性成分

图 6 示双侧包膜受侵犯的滤泡型 PTC（箭头）：1.8 cm（右） 和 4.6 cm（左）等回声不均质结节，边缘不规则，结节内有钙化。细针抽吸细胞学诊断为陈旧红细胞、胶质和巨噬细胞（Bethesda Ⅰ）

Logistic 回归分析显示低回声、有钙化、边缘不规则是经典型 PTC 的重要预测因子，由此建立出超声风险评分 = 5×回声＋3×钙化＋3×边缘（其中低回声 5 分；等回声 0 分；有任何类型的钙化 3 分；无钙化 0 分；边缘不规则 3 分；边缘规则 0 分）。以风险得分 8 为截点预测经典型 PTC 的特异性为 87%，敏感性为 69%。滤泡型 PTC 的风险分数（4.8±2.6）显著低于经典型 PTC（9.0±2.6），而滤泡型 PTC 中 FNAC 结果为 Bethesda Ⅰ-Ⅲ 的风险分数（中位数 6）较 Bethesda Ⅳ-Ⅵ（中位数 3）更高。此外，非包膜内性、多灶性的滤泡型 PTC 与经典型 PTC 均具有更高的超声风险分数。

 作者指出，滤泡型 PTC 的超声特征较经典型 PTC 有显著差异，滤泡型 PTC 具有显著更低的超声风险分数，因此超声风险评分可以区分滤泡型 PTC 与经典型 PTC。尽管 FNAC 对滤泡型 PTC 的诊断不太明确，然而在较高超声风险分数的基础上对滤泡型 PTC 的认识及诊断可能会有所提高。较高的超声风险分数而 FNAC 结果为 Bethesda Ⅰ、Ⅱ 或 Ⅲ，则不能完全排除恶性。较高的超声风险分数也可以预测生物学行为，如包膜的侵犯及肿瘤的多灶性。因此建议将较高的超声风险分数作为重复的 FNAC 或转诊进行外科干预的参考指标。