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阳明病篇/阳明病本证/阳明热证，热在中焦/白虎加人参汤适应证
下面我们看白虎加人参汤的适应证。我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。
在《伤寒论》中白虎加人参汤的适应证一共有5条，我们把这5条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在黑板上作一个归纳。
* 首先,是热的问题。
他说，热结在里，表里俱热，说明这个热的热源不在表，而在体内，但是这个热是弥散周身，充斥内外的。热的热源虽然在体内，热邪是弥散的，充斥内外，因此他说表里俱热。这句话见于第168条。他还有一条说，无大热，但是有心烦，这是第169条，这个无大热，主要是因为汗出太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了，所以摸上去似乎表面没有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心烦，烦躁这种里热盛的特征，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这是里热盛的表现。
这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。
第二组证候,汗的问题。
在第26条，我们的讲义是把它放到，太阳病篇变证的热证里头，他说“大汗出”这是热迫津液外越的表现，这是第二组证候。
第三组证候是渴的问题。
第26条说“大烦渴不解”。
第168条说“大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，在《伤寒论》里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的。
第169条说，“口燥渴”
第170条说，“渴欲饮水”
第220条说，“渴欲饮水，口干舌燥者”
在《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398条之中一共有5条，条条提到了口渴。这说明口渴这个症状，真可以叫做大烦渴不解。
为什么白虎加人参汤的适应证口渴的这么严重？
* 一是热盛伤津，引水自救。一个人体内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它就要饮水自救。
* 可是喝完水又不解渴，这是热盛耗气，气不化津，所以喝完水，由于气被伤，它不能把水液变成人体需要的津液，所以仍然是大烦渴不解。
这就是白虎加人参汤证，之所以出现大烦渴不解的病机所在。
第四组症状，脉洪大。
第26条，有“脉洪大”，什么叫洪大脉？我们大家都知道，来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是去的时候退的很快，就是脉即宽又大，但是退的时候很快。来的时候汹涌澎湃，那时热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的一种表现。
退的时候为什么那么快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛而是在邪气盛的同时已经伴有了气血虚衰的表现，所以它才是去衰，它没有根底，因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而应当见于白虎汤加人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。
我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一个概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道，在《伤寒论》中真正见到四大的，是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。
除了上述的这四大症状，还有什么其它的症状呢？ 我们写在这里，一个是时时恶风，还有一个是背微恶风寒。这两个症状，
“时时恶风”，见于第168条，
“背微恶风寒”，见于第169条。
在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚象呢？
这个时时恶风是因为白虎加人参汤证，热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不胜风袭，你想汗孔都开着，风一吹，它当然怕风了。汗出肌腠疏松，不胜风袭，它禁不起外来的风邪的吹袭。咱们出了一身的汗，马上让你吹电扇，你肯定觉得怕风。
背微恶风寒是怎么回事呢？
当然也存在着汗出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时又热盛耗气，气不固表，这个后背是人体的表后背和四肢是最能够反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的两个部位。
这个后背时时恶风，反映了气伤气不固表的一个特征，当然也有汗出肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。
以上就是《伤寒论》中涉及到的5条的，白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机。
我们现在看看原文，先看太阳病篇的第26条，
《伤寒论》“二六、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
这一条里有三大，大汗出，大烦渴不解，脉洪大。所以它是白虎加人参汤的适应证。
看第170条，
《伤寒论》“一七 0 、伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”
“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”- 这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌。表寒未解不可以过早使用白虎，如果我们用一句话归纳的话，就是“无汗不可用白虎”，当然底下还可以配上一句话，“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤使用禁忌证，也是白虎加人参汤的使用禁忌证。
为什么无汗不可以用白虎呢？
无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来请里热，就容易冰伏在表的寒邪。使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，从而使病情发生复杂化或者发生恶化。“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。
“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之” - 渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中，必须有渴欲饮水这个症状。
下面看第169条
《伤寒论》“一六九、伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
“伤寒无大热” - 这就是我们刚才所解释的，由于汗出太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好象没有大热。
“口燥渴，心烦” - 但是它有口燥渴，有心烦，这就提示了里热盛。
“背微恶寒”- 这正是热盛耗气，气不固表，又有汗出，肌腠疏松。
“白虎加人参汤主之” - 所以用白虎加人参汤来辛寒清热，兼益气生津。
第168条，
《伤寒论》“一六八、伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热”- 这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型。
“热结在内，表里俱热” - 当然这个热是弥散周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。
“时时恶风” - 是汗出肌腠疏松不胜风袭。
“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”- 第一是津伤，内有所需，外有所求，要引水自救。第二个是气伤，气不化津。
“白虎加人参汤主之” - 用白虎加人参汤来治疗。
第222条，
《伤寒论》“二二二、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
“若”- 开头就用了个“若”，它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤适应证中第221条的后面，这里，它说的是一个阳明经脉有热。221条说，“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”这是热在上焦。
“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”- 这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两条原文是连在一起的。阳明经热误下以后，使热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了渴欲饮水，口干舌燥这样的证候。
白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成，汉代所用的人参，我们上次课说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，它的作用介于我们今天所用的西洋参和东北人参之间，它既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效，是清热，辛寒折热而益气生津，这是根据古代的人参的功效，非常遗憾的是，这种人参现在没有了。那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的人参，津伤明显的你就用西洋参，甚至即想用点补气的又想用点生津的那你两个参可以同时用。都是可以的。我们今天要灵活对待。
白虎加人参这张方子，在我们讲义上第50页，大家看看它的服用方法就可以了。
《伤寒论》“白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草（炙）二两 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日二服。”
此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。
另外白虎汤在《伤寒论》中他主张是，夏天用比较合适，立夏后立秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。
这个比喻就好象，我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没关系，就是吃饱肚子也不会闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样的，所以我们夏天用白虎加人参汤，那你剂量大一点没有什么关系，冬天用它呢，就可能要在辩证上要准确，在用量上不要太多。
白虎加人参汤在《伤寒论》中，这么多条文中都提到了“大烦渴不解”，我上学的时候，就觉着这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我们不要轻易用，甚至有人认为，它是虎狼之药。所以我毕业以后，在一般的内科临床上，我很少用到这个方子。
有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班，有一天我就看到对面那个老先生，给一个病人开了白虎加人参汤并和六味地黄丸合方。
我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，然后我就问这个病人：“你发烧吗？”
这个病人莫名其妙，他说：“我不发烧”。
我问：“你出汗吗？”
他说：“我不出汗”。
我摸，脉也不洪大。我问：“你口渴吗？”
他说：“我是糖尿病，我有点口渴。”
病人拿着老师的方子走了之后，我就问老师：“四大缺三大何以用白虎？”
老师就愣了，说：“什么四大缺三大？”
我说：“咱们用白虎加人参汤不是要四大症状都具备才能用吗？他只有一个口渴，你怎么给他用呀？”
老师说：“我用它是因为这个病人，他具有胃热而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那么多的水，所以我没有观察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方。”
我就看这个老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，一直吃了两三个月以后，这个人把所有的其他降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性了。
我说：“老师我跟您学了一招。”
老师说：“学了什么了？”
我说：“用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病。”
这个老师很严肃的说：“我没有这么教你。”
我那个时候心想这个老师真保守呀。过了一些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病的动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成，原来的剂量比例，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖的效果，我就拿这个报道给老师看，我说：“老师你怎么说，您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病的呀，你看日本都做了动物实验了，这个白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病。”
老师摇摇头，说：“我没这么教过你。”
我那个时候还是觉得这个老师很保守，我想他有病例，我这有别人的动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。
又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉得近来的不是一个人，回头一看，吓了我一跳，一个特别消瘦的病人，两个人搀着她，慢慢地走进来了，我之所以吓一跳的原因是这个病人两眼深陷，鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙齿，两个腮帮子的肉全没了，最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病，她那面色象古铜色一样，所以我的感觉就是我们解剖室的那个东西站起来了，所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边。
我问：“您怎么不舒服？”，
病人嘴唇都是薄薄的，都干裂了，她说：“我渴。”这是第一句话，旁边那个人提着那么大的一个暖壶，比我们这个暖壶要大多了，我没见过那么大的暖壶，给她到了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没来得及问第二句，她又说：“我渴。”你看主诉就是渴。
我那个时候的知识，三十年前吧，我就想是不是糖尿病，我问：“你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样？”
她说：“我不是糖尿病。你看，我查过了，我不是糖尿病。”
我问：“那你查过内分泌吗？”
她说：“我不是尿崩症 ，我刚从反帝医院来。”反帝医院是文化大革命中给协和医院取的名字，协和的名字不是美国人取的吗，文化大革命中协和医院叫反帝医院。
你看她清楚的很，我说：“那你是什么病呀？”
她说：“反帝医院说是神经性多饮多尿症，让我不喝就行了。”说着她眼圈就红了，但是流不下眼泪来，津液耗伤到这种地步。伸出舌头来，是光红无苔，而其舌面上是干干的，我问：“那你这个病是怎么得的？”
她说：“唉，别提了，去年我们那个地方，把所有的机关干部都调到一个地方，去修一个水库大坝，满上遍野都是人，我是个女同志，我平常在机关就喜欢和水，没想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟不上，根本就没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿，满上遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我就忍这个渴，憋这个尿，回到家了，我不知道，先喝水好还是先撒尿好，我端着杯子就上茅房了，上面喝下面撒，一边喝一边撒，我就离不开这个地方，一边喝一边撒，这一夜她就一点也没有睡觉。”
我想我们完全可以想象得到，这种状况下这个人是什么样子。从此之后，饭就吃不下去了，就靠喝水活着，所以体重就由164市斤，到找我看病的时候只剩下70市斤了，你想想她消瘦的什么地步，这么重一个病人，我想到了白虎加人参汤，可是呢个动物实验呢,白虎加人参汤能够降血糖，我想人家血糖本来就正常，已经这么瘦了，吃完这个方子血糖低了怎么办，这个时候我就想我对面的老大夫求救，对面那个老师早就看出来我开不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁、麦冬和五味子。这不就是白虎加人参汤、生脉饮还有桑螵蛸、益智仁缩泉丸那两个药吗。
我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，我说，你看我们老大夫给您开个方子，你吃这个方子看看，病人下楼了之后，我就给对面的那个老大夫说，我说：“老师呀，动物实验说，白虎加人参汤能够降血糖，她已经这么瘦了，这个病人吃完了不会使她血糖低了吧？”
老师就瞪了我一眼，说：“你是中医大夫，还是西医大夫！”
这个时候我听出来了，老师是对我说的话不满意，可是我也不敢多说了，我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房不是在一楼嘛，我看病人在凳子上坐着，她的家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说：“您口袋里时常预备几块糖，如果你吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，你就拿出块糖来吃”。
她说：“我口特别渴，从来不想吃糖。”
我说：“尽管如此你要预备几块。”她还真听我的话，买了几块水果糖，那个时候只有水果糖，她揣在兜里。
七天以后，这个病人来了，还是那两个人陪着，往那一坐，那天老大夫没在，她说：“大夫呀，我在我们河南那个地方，吃药大概吃了两麻袋了，也忍不住这个渴，现在吃了您这个药之后，能够忍20分钟不喝水，对我来说，这就是进步。”
我说：“有效的话，那我们再继续吃吧。”
我就原方照抄，我问：“你这一个星期，有没有出现心慌心跳出冷汗，手脚发颤的现象？”
她突然想起来我那天说的话，她说：“没有，从来没有。”
这个病人就这样在北京住了三个月，基本就是这个方子，没有什么特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍给她调调方，后来陪着她的人先走了。再后来这个人的面色逐渐转得红润，舌上逐渐有了点苔，吃饭也逐渐开始增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。
等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉他说：“那个病人不是糖尿病，我们用白虎加人参汤给她治好了”。
老大夫说：“我从来没有告诉你，白虎加人参汤可以治糖尿病。我之所以可以用于那个神经性多饮多尿症，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而津气两伤的病机。”这个时候我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。所以我们应当注意，在临床上用方的时候，要抓病机，用中医辨证论治的思路来用经方。
今天的课就到这里，下课。
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大家好，上课了。
我们上次课主要讲的的阳明的热证，阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。
如果余热留扰上焦，出现心中懊恼，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤，清宣郁热。
如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之”，这叫胃热弥漫证。
同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病，阳明热盛的，出现腹满身重、难以转侧，谵语、遗尿等等这些临床表现，对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。
热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津，而造成胃热弥漫津气两伤的，这是我们在上次课最后谈到的，在《伤寒论》中，涉及到胃热弥漫津气两伤的证候，一共有5条，这5条原文它提示了四大症状。
1. 首先是身大热，原文说，“热结在里，表里俱热”，它提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的状态。
2. 大汗出，是在第26条提出的“大汗出后”。
3. 脉洪大，也是在第26条提出来的，“脉洪大”。
4. 这5条中最突出的一个症状是，大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升、渴欲饮水口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。
所以我们要特别注意，白虎加人参汤的适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么。
* 一方面是因为，热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴。
* 另一方面，热盛耗气，气不化津，喝了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来，大烦渴不解，欲饮水数升的这样突出的口渴的症状。
除了上述的四大症状之外，在《伤寒论》的原文中，关于胃热弥漫津气两伤证，还提到了两个类似于虚象的证候。
5.这就是时时恶风，或者背微恶风寒。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，禁受不起外来的风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭。同时也是因为，热盛耗气，气不固表的表现。
治疗用白虎加人参汤，辛寒折热，兼以益气生津。这是我们上次课最后讲到的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫，津气两伤的时候，可以经常用的到它。就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩症，或者是神经性多饮多尿症，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压病等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的我们都可以用白虎加人参汤来治疗。你看我
* 用它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定疗效，但是辨证一定要有一个前题，是胃热盛而津气两伤的。
* 用它治疗过神经性多饮多尿症，我上次课最后讲的那个病例。
* 用它治疗过神经性多食症。
现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，然后她的能量，不能够支持她的精神状态，产生了心理上的障碍，注意力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然后心里上出现了种种多疑，甚至精神忧郁，这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，她的形体不能养，精神也不能养。所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我说：“有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的形体，你才能有健康的精神状态，你之所以出现这样的精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太差了，不能够提高身体基本的需要，更不能够营养你的精神。”
然后给她治疗了一个阶段以后，就出现了神经性多食症，吃的很多很多，当然要迅速胖起来也是不行的，这个时候也就需要治疗，我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说：“我过去是厌食，现在成了暴食了。”两个极端，对于这种暴食症的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点的，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。
我也用它治疗过尿崩症，应当说治疗尿崩症在某一个阶段，可能暂时的稍稍改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。所以有些病症，有时候用中药也不能够完全解决问题。这个也是我们应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证，热在中焦的。
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