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编者按：《伤寒论》讲课太阳病篇结束，学员们各领症状作一篇总结。涵妈的这篇论文总结了仲景对痞证的治疗。痞证之痞与《周易》否卦相关，天气不能降，地气不能升，上下不交通。人身之天地以横膈为界，膈以上为天，心肺居之；膈以下为地，脾胃肝肾等居之。地气之升，天气之降，需脾胃在中斡旋，脾胃受伤，升降无力，气滞于膈下，乃成痞证，上郁阳火，下生阴浊。涵妈逐个解析了治疗痞证的条文方剂，可以帮助我们加深对此证的具体认识。 《伤寒论》第151 条对心下痞的定义为“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。” 在伤寒论中心下为胃，心下痞是胃脘满闷(胃脘部堵塞、胀满不通)的自觉症状，按之柔软不痛。其症状可表现为腹中气聚，攻窜胀痛，或时有条状物聚起腹部，摸之可散，脘胁时有不适。心下痞只是气机的壅滞，不是有形之邪的阻滞，所以和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，属于水热互结的热实证。痞证的是以心下痞为主证的一组征候。而诸如桂枝人参汤证和五苓散证中兼或出现的心下痞硬不属于痞证。 中焦区域属于半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，都要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，以及肺气的肃降，肝气的生发。因此中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。 这个作用，叫做胃气的斡旋作用。中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。当胃气虚和/或受邪气的干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞中焦，而成心下痞。 伤寒论中几个泻心汤方是针对心下痞的，但是各有侧重。 大黄黄连泻心汤 ［154］心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。 有心下痞硬、心下痞满的自觉症状，按上腹部柔软，此为气机壅滞，形成这种气机的壅滞的病机“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，无恶寒，无发热，无头项强痛，所以不是主表而是主热。此主热的浮脉，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的。关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，是无形邪热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，从而形成心下痞，此心下痞后世医家把它叫做“热痞”，是由于单纯邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。在这里关脉出现阳热之脉反应心下有火热之邪，火热之邪上扰心神会出现心烦；因是气痞，大便通而不爽；此心下痞伴有心烦，舌绛红，小便发黄，大便通而不爽，有的患者还会出现衄血和吐血。 大黄黄连苦寒泻下，这里用麻沸散即滚开水冲泡片刻，去渣服汤，“取其气而保其味”，取大黄黄连寒凉特性，泡的时间段苦味不太重，寒凉的特性就能作用于中上焦。（后世推测大黄黄连泻心汤应当有黄芩。大黄、黄连、黄芩这三个药，现在把它叫做三黄泻心汤。） 临床应用：三黄泻心汤后世应用治疗胃热的证候。比如胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。以及胃热盛所致足阳明胃经所循行动的面部嘴唇干、脸红并且脸总是烘热的。 ［164］伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。 这是热痞又兼有表证，此处恶寒前应有发热，发热恶寒为表未解，与附子泻心汤的恶寒汗出的阳虚是不同的。心下痞是热痞，恶寒是有表证，表证兼里实，应当先解表后攻里。此时只用清热的药可能会伤肾阳，使表邪乘虚而入，解表后才能治痞。 附子泻心汤 ［151］心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 心下痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰中焦的斡旋作用，使气机壅滞在中焦；恶寒和汗出，是下焦肾阳虚，阳气不能温肌表而恶寒；表阳不固而汗出。没有发热，也有脉浮，故恶寒汗出在这里不是表证。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下有肾阳虚，外有表阳不固，寒热错杂。附子煮取汁温肾阳以助表阳，三黄开水浸泡取其寒凉之气清中焦无形之热，是典型的寒热并用的方剂。 接下来三个泻心汤都是针对痰气痞的。半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，此三个泻心汤证的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来热邪的干扰。 临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。心下痞有呕用半夏泻心汤；心下痞兼小便少，水肿等水邪征兆用生姜泻心汤；心下痞兼腹泻严重用甘草泻心汤。 半夏泻心汤 ［149］伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而已它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，出现心下痞的主证，此处心下痞为痰气痞。同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，消痞。（对于半夏泻心汤的适应证来说，此条文里写的很少，而《金匱要略 呕吐哕下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。主证是心下痞，成因是胃虚，以方测证，以半夏为君药，半夏是化痰的药，所以此证有痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，导致心下痞，中焦气机堵塞，出现胃热气逆。人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，通过中焦来协调上下的寒热。中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，出现了胃热气逆的表现呕吐；脾寒气陷出现了下利。这里一定有舌苔厚腻。因此心下痞为痰气痞，有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。） 半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，组成上用 半夏和干姜两个辛味的药，辛开散阻结在中焦的气机；两个苦药黄连、黄芩，苦泄其满，使中焦气机壅滞而出现的心下痞得到缓解；用人参、甘草、大枣三药调补中焦胃气虚，以恢复中焦的斡旋机能。古人概括这个方子为“辛开苦降甘调之法”，能够调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利。此外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。半夏泻心汤在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而此方是寒热同调，攻补兼施。 生姜泻心汤 ［157］伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 原是外感病，用汗法后，表证已解除，可能汗法不得当，伤里气胃气，导致胃中不和。胃气虚加上“胁下有水气”，出现心下痞。脾寒气陷，又兼水邪，出现肠鸣，下利，后世医家就说生姜泻心汤的适应证有小便少，轻度水肿，这正是有水气的表现，正因如此，叫水气痞。 生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一两，干姜的量减少，另外又加生姜四两，化饮消水。生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机和主证上非常相似，只不过它兼有水气，故在临床辨证上可见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆。 甘草泻心汤 ［158］伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 此证候是胃气虚，又有客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，气机壅滞在中焦，由于气机凝结比较重，故病人感觉心下胀满堵塞，堵得很实在，“心下痞硬而满”，但这不是实证，而只是无形气机的壅滞。干呕是胃热过度向胸上冲，胸中有热，无形之热导致心烦。脾虚最重，脾寒气陷，出现“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣是肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有补胃中空虚，缓客气上逆，泻心除烦的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加到四两，来提高它补中气的作用。《伤寒论》中此方没有人参。 可在《金匮要略》的甘草泻心汤里有人参，所以许多注家都认为这是《伤寒论》在流传过程中把人参弄丢。三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用甘草来补中气之虚。 甘草泻心汤证中心下痞兼有腹泻严重，另外还有心烦不得安，心下痞越严重，下利和心烦不得安越严重。甘草泻心汤治胃虚夹邪导致的各种疾病，客气乃胃里消化不好的水谷之气上逆，有患者还会表现有口腔粘膜溃烂。 旋覆代赭汤 ［161］伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 此条是脾胃小肠虚寒，肺气不降，肝气携痰饮上逆引起的心下痞。胃气加上肝气、痰气的上逆而“噫气不除”。这里有肝的问题，没有脾寒气陷的下利。半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤的区别在于旋覆代赭汤的适应证没有下利，同时此三个泻心汤也没有治肝的药物。 治疗的方法：平肝降逆，化痰消痞。方用旋覆花能疏肝利肺，代赭石镇肝降逆，肝肺之气得利，痞结之气可散，噫气可除。半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的； 人参，甘草，大枣针对胃虚。此方重用生姜，健胃消痞，去痰饮；轻用代赭石则留于中焦，有镇肝气之效，如果代赭石用量过大则直走下焦。
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