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请大家先看一个案例。 闫某，男，56岁。因发热疑诊“流行性出血热”，住入某传染病医院，检査期间，高热不退，要求服用中药治疗，未得面诊。 2011年5月4日下午电话中了解到基本情况：发热5天，恶寒，有汗不畅，周身愁痛难忍，头痛如裂（自述痛甚时想跳楼），口干，纳差，大便少，舌苔厚腻。 大家会考虑什么方呢？ 在未看答案之前，欢迎大家先到底部留言。 我初看到这个案例时，非常后怕，因为如果让我辨证，我肯定会辨错，我当时辨的是风寒夹湿证。所以，我才把这个医案记下来，给自己提个醒。 这则医案出自高建忠先生《读方思考与用方体会》一书。 案子的后文是这样的： 电话中处方：厚朴9g，炒槟榔15g，草果6g，柴胡12g，黄芩12g，滑石（包煎）18g，生甘草3g。 2剂，水煎服。 5月5日下午接到电话，患者昨晚分2次服下1剂，至半夜汗出热退，头身清爽。 今日服完第2剂，患者惟觉乏力，纳食欠佳，余无不适。 检査结果回报，传染病医院除外“流行性出血热”。嘱停药，出院后可调理脾胃。 高建忠先生的按语写的很精彩。 “患者平素体健，近5天患病，以发热为主症，临证以外感病多见。 从伤寒考虑，发热、恶寒、头身疼痛，可见于伤寒太阳表实证，但太阳表实证的舌苔不应该厚腻。 本案患者头痛如裂，太阳表实证也可以表现为头剧痛如裂，但病至头痛如裂的前提是“体若燔炭”，绝无点滴之汗，而该患者有汗。 从温病考虑，发热、恶寒、有汗不畅、周身不畅，结合舌苔厚腻，可见于湿温。 湿温病可见头痛，但多是闷痛、憋痛，极少见头痛如裂。 本案患者表现特殊之处在于头痛如裂。笔者体会，头痛如裂多见于疫病，以温疫多见。结合舌苔厚腻，考虑邪伏膜原，故选用达原饮方加减。 案中处方，尽管只有7味药，实由三方组合而成，分别是透达膜原的达原饮、和解表里的小柴胡汤、清利湿热的六一散。主方当是达原饮方，主药当是厚朴、槟榔、草果。” 我们再复习一下吴又可先生《温疫论》的原文： “瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。” 达原饮 槟榔（二钱） 浓朴（一钱） 草果仁（五分） 知母（一钱） 芍药（一钱） 黄芩（一钱） 甘草（五分） 上用水二钟，煎八分，午后温服。 方解： 槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；浓朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。 热伤津液，加知母以滋阴；热伤营血，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。 加减 凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄，如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱。 如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱。 如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱。 “间有感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂自解，稍重者，必从汗解。 如不能汗，乃邪气盘错于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，不可强汗。 或者见加发散之药，便欲求汗，误用衣被壅遏，或将汤火熨蒸，甚非法也。 然表里隔绝，此时无游溢之邪在经，三阳加法不必用，宜照本方可也。” “感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃，此三消饮证。 若脉长洪而数，大汗多渴，此邪气适离膜原，欲表未表，此白虎汤证。 如舌上纯黄色，兼之里证，为邪已入胃，此又承气汤证也。 有二三日即溃而离膜原者，有半月、十数日不传者，有初得之四五日，淹淹摄摄，五六日后陡然势张者。” 从原文，我们可以提炼出达原饮的主要临床表现有： 憎寒：《温疫论》有“恶寒”一词，这里特用“憎寒”，说明恶寒的程度要更重。 发热：轻证“热亦不甚”。重证“昼夜发热，日晡益甚。”一天24小时发热，下午三到五点热势更重。 脉数：轻症“无脉数”，还有“不浮不沉”，一般外感表证，脉显浮象，这可以作为一个鉴别点。 头身疼痛：高建忠先生按语中提到，这种头痛是“头痛欲裂”。 舌苔：轻证苔薄白，重证“苔如积粉，满布无隙”。 所以，这种达原饮证，尤其是轻证，与太阳伤寒之证的鉴别非常困难，临床中遇到这种情况，一定要再三思量。 |
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