胸椎小关节紊乱的分段治疗

      乔奎元1  乔寅飞2（通讯作者）
      (1UK ACADEMY OF CHINESE  29 Shortlands Road ,Leyton ,London ,E10 7AH ,UK)
      (2湖南省中医药研究院附属医院心血管科   410007)
      【摘要】胸椎小关节紊乱的分段治疗，是根据胸椎的生理、解剖及小关节错位的特征和手法复位时力的传导特点，把胸椎分为上段（T1-3）、中段(T 4-7)、下段(T 8-12)三部分，按照胸椎的分段进行针对性的治疗方法，对胸椎各段使用各自有效的复位手法，针对性强，形成规律，初学者可较快掌握治疗技巧，避免多种手法交替探索治疗，可增强疗效，提高工作效率。
      【关键词】胸椎小关节紊乱  复位  手法
      【中图分类号】R655                          【文献标识码】A                               【文章编号】1672-5085（2014）15-0041-02
      一、基本理论
      1.概述
      胸椎小关节紊乱，是胸椎小关节（关节突关节、肋骨小头关节、肋横突关节），在不协调外力的作用下（负重旋转、长期屈背弯腰伏案工作、屈背侧弯的不良姿势睡眠等），使得胸椎肌肉、韧带的张力不平衡，从而引起胸椎小关节移位（关节囊滑膜嵌顿、关节错缝），甚至还可能引起小关节半脱位，使胸椎小关节功能紊乱，导致局部的肌肉、韧带、神经、血管等软组织损伤，充血、水肿、粘连、变性，引起背部急、慢性疼痛,严重的压迫神经，导致植物神经功能紊乱，引起胸腹腔脏器功能紊乱，继而出现心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统等症状，称为脊椎相关疾病。
      2.检查：
      急性期，背部剧烈疼痛，活动受限，局部温度稍有升高，呈弥漫性或条索样肿胀，压痛明显；
      慢性期，背部疼痛减轻，活动基本正常，生理曲度稍增加，或有侧弯，棘突隆起或凹陷，棘突旁有压痛，或疼痛向胁肋部放射。
      3.X线片和CT：
      可帮助诊断，发现胸椎结核、肿瘤、骨折、骨质疏松等，排除手法禁忌症。
      4.诊断：
      经检查怀疑胸椎小关节错位时，需要医生的触诊来判断，而手法复位的效果也是验证诊断的正确性。
      根据笔者多年的临床经验，胸椎小关节错位必须具备：
      （1）患椎压痛或叩击痛，患侧小关节处疼痛为甚；
      （2）侧推患椎棘突有隐痛，以患侧为甚；
      （3）双拇指触诊:与上下相邻棘突比较，患椎棘突有隆起、凹陷或偏歪；
      （4）参照X线片和CT，确定小关节错位或半脱位，排除手法禁忌症。
      二、胸椎分段
      根据胸椎的生理、解剖、错位特征和手法复位时力的传导特点，把胸椎分为上、中、下三段：
      1.上段：第1—3胸椎，此处较难复位，是人们常说的死角，因为手法复位多数是根据杠杆的原理，而此处前后左右运动的动力臂较短，力量较小，难以克服自身的阻力， 尽管有许多复位手法，但成功率都比较低。笔者在临床中采用牵拉侧扳旋转复位法，延长了动力臂，成功率较高。
      2.中段：第4—7胸椎，因为此处有肩胛骨支撑，旋转、侧弯的力度轻微，复位的外力不能超过自身的阻力，只能采用前后用力的手法复位，多采用冲压法、膝顶法等手法，效果较好；如果曾用上述手法复位而没有成功，可采用相反方向用力的复位手法，即抱头复位法，做为较好的补充手法；此手法也可用于棘突凹陷的复位。
      对胸肋关节错位者，曾使用上述复位方法疗效不佳时，可采用抱颈复位法，疗效更好。
      3.下段：第8—12胸椎，此段各方位活动范围较大，在众多手法的比较中，优先使用坐位定点旋转复位法，成功率较高。
      三、治疗原则
      胸椎病的治疗分两大部分：
      1.软组织损伤的治疗：采用中西药物，针灸、按摩、膏药、理疗、局部注射等治疗，目的是改善局部微循环，促进新陈代谢，促进无菌炎症的吸收，缓解痉挛、松解粘连、滑利关节、舒筋通络、消肿止痛。

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      2.小关节错位的治疗：根据小关节错位的不同部位及错位特点，使用胸椎小关节紊乱的分段治疗法复位，达到小关节复位的目的。
      四、复位手法
      胸椎小关节错位的复位手法很多，在此主要谈一些笔者在临床工作中探索的手法和比较好的补充手法。
      1.牵拉侧扳旋转复位法，是胸椎上段的定点复位法，是本人根据解放军空军总医院冯天友的旋转复位法和解放军总医院王福根的牵拉复位法及传统的侧扳法，自然的揉和在一起，是轻巧、安全、有效的复合手法；过去这种手法主要用于对颈椎下段的复位，在长期的临床探索中，发现此手法可用于对胸椎上段的复位，这种方法使得动力臂得以延长，可取得较满意的疗效。
      操作：以第二胸椎左侧小关节错位、棘突向左偏歪为列：患者端坐，医者站其后，医者左手拇指顶住偏歪的棘突向右上方用力，右臂肘窝托住患者下颌，向上牵拉、向右侧扳、向前倾、向右旋转，使力度达到错位的关节后，双手突然发力，左手拇指下有移动感，同时伴有响声，复位结束。再次按压复位前的痛点，疼痛减轻或消失，标志复位成功。
      2.抱头复位法，是胸椎中段的定点复位法，是背部垂直向前用力复位（如冲压复位法、膝顶复位法等）的反向复位法，是对于曾做冲压复位法、膝顶复位法等治疗无效时的补充手法。也是对棘突凹陷的复位方法。
      操作：以第四胸椎小关节错位伴棘突凹陷为例：患者端坐，双手十指交叉抱头后部，医者站其后，用一块较硬的小垫子垫在错位胸椎的下一个棘突（第五胸椎棘突），医者的胸部（胸骨柄）抵住小垫子，双手握住患者上臂，向下向后做弧形的牵拉，使力度达到错位的关节后，突然发力，医者胸部感觉有关节移动，同时伴有响声，复位结束。再次按压复位前的痛点，疼痛减轻或消失，标志复位成功。
      3.抱颈复位法，是胸椎中段的定点复位法，是肋椎关节（肋骨小头关节、肋横突关节）错位及半脱位的复位方法，是对曾用多种手法治疗无效时的一种补充手法。
      操作：以第五胸椎肋椎关节半脱位为例：患者端坐，双手十指交叉抱颈项部，医者站其后，用一块较硬的的小垫子垫在第五胸椎处，医者的胸部（胸骨柄）抵住垫子，双手握住患者双肘，向后用力牵拉，使力度达到错位的关节后，突然发力，医者胸部感觉有关节移动，同时伴有多声响声，复位结束。再次按压复位前的痛点，疼痛减轻或消失，标志复位成功。
      4.胸椎坐位定点旋转复位法，是胸椎下段小关节错位、棘突偏歪，手法复位的有效方法。
      操作：以第十胸椎右侧小关节错位、棘突向右偏歪为例：患者端坐，医者坐其后，助手的双腿夹住患者右腿，患者右手抱右侧颈项，左手扒住医者右肩，医者右手拇指抵住向右偏歪的棘突，医者左手从患者胸前穿过向上向右抓住患者右肩,嘱患者放松, 医生以左手拉动患者上身前倾、左侧弯、左旋，反复摆动几次，待力传至医者右手拇指所抵的棘突时，双手同时用力（右手拇指往左往上推，左手往左旋转），同时伴有响声，复位结束。再次按压复位前的痛点，疼痛减轻或消失，标志复位成功。
      五、小结
      1.分段治疗的原理
      胸椎小关节紊乱的分段治疗，是笔者在长期临床工作中总结的规律。
      因胸椎有肋骨支撑，活动范围与颈椎、腰椎活动范围相比较小，而胸椎中段有肩胛骨支撑，活动范围更小，前面有胸骨、锁骨支撑形成胸廓，使胸椎处于相对稳定状态，一般情况下，胸椎小关节不容易错位，而错位后也不容易复位。
      胸椎上段：肩胛骨的体表投影虽然达到第二胸椎节段，经力学试验，当胸椎上段前倾力引起胸椎屈曲时，胸椎椎间盘上下软骨板的平面夹角发生改变，而较大的夹角，从上到下可达第3～4胸椎椎间盘，说明第3～4胸椎小关节比以下的胸椎小关节活动范围较大，可达到复位的角度，当自上而下的引力达到第三胸椎时，延长了动力臂，增加了力量，加上前倾、侧板、旋转的综合力量，可使错位的小关节复位，故采用牵拉侧扳旋转复位法疗效较好。
      胸椎中段：在肩胛骨的稳定下，活动范围最小，除轻度的前倾、后仰外，侧弯、旋转方向的作用力，所引起小关节的活动度较小，因此，只能使用前后方向的作用力复位。
      抱头复位法，是向后的弧形拉力作用于患椎，形成向后的正压力与向前的顶力所产生的剪力，使椎体间发生瞬时轻度移位，使错位的小关节复位。
      抱颈复位法，是向后的拉力作用于患椎肋椎关节，形成向后的正压力与相对的顶力所产生的对撞力，使错位的关节突关节或半脱位的肋椎关节复位。
      胸椎下段：从第八胸椎开始往下活动范围逐渐增加，前倾、侧弯、旋转的幅度逐渐适合旋转复位法，就第八胸椎而言，虽然侧弯、旋转的幅度较小，但前倾的幅度较大，也可张开小关节达到复位的综合指数，是行之有效的复位方法。
      因此，按照胸椎的生理、解剖特点分段治疗，胸椎各段使用各自有效的复位手法，针对性强，避免多种手法盲目交替探索使用，初学者可较快掌握治疗技巧，增强疗效，提高效率。
      2.诊断依据
      胸椎小关节错位的诊断，是根据“有诸内必行于诸外”的原则，在胸椎小关节错位时，在相应的体表必然反应出相应的体征，是多年的临床实践和对大量病人的诊断与治疗验证，总结的规律。
      参考文献
      [1]冯天有《中西医结合治疗软组织损伤》，北京，人民卫生出版社
      [2]张长江等《脊柱相关疾病》，北京，人民卫生出版社
      [3]钟士元《脊柱相关疾病治疗学》，广东科技出版社
      [4]田纪钧等《脊柱调衡疗法》，石家庄市，人民日报社 新闻事业培训中心医药专题部
      [5]韦贵康《脊椎相关疾病》，北京科学技术出版社