女性乳腺一直是美丽、生育及女性气质的代名词。执癌症治疗之牛耳的手术,不可避免的会导致外形毁损。两千余年来,乳腺外科领域的史实如同传说。最近,阿曼的 Lakhtakia 远古的观点和实践 由于乳腺位居易于触及的体表,因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前 3000 医学文献中的癌(carcinoma,希腊文 karkinoma)、硬物(scirrhous,希腊文 skirros)、恶癖(cacoethes,希腊文 kakoethes),均源自希腊文。公元前 公元 这些古代医生提出,停经与癌的发生有一定关系;实际这可能是将癌症与年龄联系起来了。与前述理论相沿袭的是,Galen 中世纪:外科近乎停滞 公元 这一时期所应用的腐蚀法、及腐蚀后使得不可切除的肿瘤达到可切除,与今天对较大乳腺癌进行化疗有异曲同工之妙。这一时期还引入了独特器械以快速去除乳腺肿瘤。 文艺复兴时期:艺术的繁荣和现代手术的创立 16 18 这一时期内,浓缩的牛奶、创伤、个体类型、空气、感染等都曾被认为是致癌的原因。与病因探索同步的,手术也探索了从单纯的乳房肿瘤切除、到包括胸肌切除在内的根治性切除。 想想在缺乏麻醉的年代,仅凭技术和速度进行如此的探索,的确让人敬佩!但想到手术是唯一有望达到奇闻轶事般治愈可能的手段,也是噩梦一般!许多保守一点的医生用绷带、或铅板以“杀死”肿瘤,成了乳腺手术中的奇闻。 19 世纪:手术的黄金年代 由于手术患者的预后较好、且较安全,因此手术治疗得以迅速发展。消毒、灭菌及无菌手套的使用,是位居第一的里程碑事件。全麻则使得外科医生彻底放松了,实际上患者也彻底轻松了!20 上述背景下,癌症方面的开创性贡献则是 阐明乳腺癌沿着淋巴管扩散至腋窝前哨淋巴结,形成了多种切除手术方案的基础。独特扩散类型导致临床表现为对侧癌或橘皮状、以及 19 世纪之交之际,乳腺癌手术则到了以美国约翰霍普金斯医院外科教授 这类肿瘤野内不能违反的准则,排除了术前活检证实是否有恶性病变的可能性,这就需要扎实的临床诊断!另一项得以终止的做法是让创面暴露以形成肉芽组织,纱布的应用可以让创面在轻度感染的情况下得以愈合。 20 最初观察到年轻女性的乳腺癌更具侵袭性,因此认为乳腺癌据有激素依赖性。Beatson 去除内乳淋巴结并将“根治”的范围扩展至锁骨上和纵膈淋巴结的做法,一段时间内还在进行。不过,19 杀死癌细胞的医用放射学及新型的化疗也光辉渐弱,但药物去势或针对肿瘤突变受体的方案,促进了对癌症治疗策略的再思索。这些均是随着乳腺癌生物学行为方面的新知识而兴起的,且还不足以独力抗衡手术。乳腺 呼吁再次回归局部手术的号召来自手术医生本身。匹兹堡大学外科教授 更具讽刺意味的是,广泛破坏性手术的废除、新辅助治疗试验的建立及确定,是外科医生脑力劳动的产物!意大利的 20 外科医生引领微创手术迈出的第一步,就是法国医生 Holmstrom 自有医学记录以来,外科一统乳腺癌治疗天下的情况曾持续了数千年。对于病灶根治性切除以期治愈的希望,总是被无麻醉所带来的生理及心理伤害而抵消。尽管今日手术又貌似到了最低点附近,但手术仍是多方案背景下的主心骨。除根治外,今天它还可以为乳腺癌幸存者在美容和治疗的平衡中提供帮助。 由乳腺癌手术史所得的教训 从乳腺癌手术的历史中,可以得出三个教训:第一,钻研历史是为挖掘已经埋没的观点:Galen 第二,治疗手段的评估,为医学增加了财富(如手术中的无菌及麻醉)、并将把该手段视为治愈唯一选择或灵丹妙药的霸权地位降至最低(如化疗之于手术)。 第三,现代医学实践中,脚踏实地的去做才是得以继续下去的办法。癌症的现代治疗中,手术通过自身调整并发挥互补作用,使其成为标准化、科学化、患者友好型技术,已经达到了目的。 今日提问 |
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