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记者丨田栋梁 整理丨徐志琴 来源丨医学界肿瘤频道 今年4月，CSCO指南工作委员会就各类癌种进行了指南修订和发布，其中肺癌指南也出现了不少更新，为帮助广大肿瘤医生进一步理解CSCO指南要点，界哥据此整理了相关问题，特别邀请中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授进行深入解读。更新归更新，怎么应用于临床你是否都清楚了？一起看看王教授怎么说。 王志杰 教授 精准治疗，从细化分子分型开始 1. 本次肺癌指南在分子分型、分子检测推荐中做了更多细化，进一步推动了肺癌的精准治疗，您能具体谈一谈这种“精准”表现在哪些方面吗？ 王志杰教授： 首先，本次指南明确指出肺癌分子分型的几个核心靶点，携带这些基因靶点的NSCLC患者给予相应靶向药物，疗效确定。尤其是ROS1融合，是本次指南新增加的，给予克唑替尼可以明显改善这部分患者的生存。 另外，本次指南对用于分子分型的基因检测方法进行相对明确的推荐，包括一些更适合中国国情的检测方法，如EGFR突变首先推荐ARMS法，ALK融合推荐免疫组化Vantana法等，另外还有一些证据级别不同的基因检测方法的推荐，使指南更具有方向性和普及性。 其次，对于一些少见的基因变异，如BRAFV600E突变、RET融合、MET扩增及14外显子跳突等在指南中也有提及，这些靶点对应的靶向药物虽然不如EGFR突变、ALK融合及ROS1融合的证据级别高，但实际上其对应的靶向药物也有不错的疗效。本次指南将这些检测基因进行了更新，并且建议可以选择NGS这类二代测序技术进行检测。随着更多的基因写入指南，增加了精准诊疗的多样性。 EGFR突变检测人群范围扩大 1. 对于可手术的Ⅰ-Ⅲ期NSCLC患者，本次指南新增了EGFR突变检测，并推荐EGFR突变患者术后辅助EGFR-TKI靶向治疗和放疗，本次推荐级别如何，是否以后这类EGFR突变患者可以不再辅助化疗，EGFR-TKI靶向药物使用时间以及放疗介入时间分别在什么时候，目前相对成熟吗？ 王志杰教授： 对于可手术的IB-ⅢA期NSCLC患者，本次指南新增了EGFR突变检测，并推荐EGFR突变患者术后辅助EGFR-TKI靶向治疗，询证级别是1B类，所基于的证据来自中国人群的ADJUVANT 研究和 EVAN 研究。因此，新版指南推荐ⅠB期到ⅢA期的术后EGFR突变阳性患者使用EGFR-TKI治疗。 但从ADJUVANT亚组人群数据来看，可能针对ⅢA期患者获益更大，对这部分人群是更加推荐的，而ⅠB期到ⅡA期的患者可作为一个备选策略。 基于目前数据，靶向药物使用时间为2年，是否需要延长还没有更多的数据。 术后辅助放疗针对的主要人群是IIIA期N2的患者，但是N2是一组异质性很强的群体，其中哪部分患者需要进行放疗还存在一定的争议，还需要进一步评估和更多的循证医学证据。如果进行评估后的患者需要进行辅助放疗，有以下可选的几种方案： 1. 术后辅助化疗 序贯放疗 TKI治疗； 2. 术后辅助放疗 TKI治疗（不愿意接受化疗的患者）。 术后放疗和TKI治疗是否联合应用，由于考虑到副反应可能增加，因此在临床应用上相对谨慎。目前对术后放疗介入的时间顺序上还未达成共识，有待未来进一步研究。 临床ⅢA期NSCLC总体推荐： 1. 临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移、（淋巴结短径<2cm）、预期可完全切除：
2. 临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除：
晚期NSCLC治疗手段选择更多 1. 对于Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC，目前EGFR突变患者，一线推荐有一代和二代EGFR-TKI，今年指南加入了三代的奥希替尼，它的证据级别如何，在未来的治疗中，应如何选择合适患者、以及如何平衡奥希替尼及其他EGFR-TKI的一线应用比例？ 王志杰教授： 本次指南中奥希替尼作为一线治疗的循证医学证据级别是1B类。 奥希替尼作为一线推荐是基于FLAURA 研究的结果，在美国FDA已经获批作为一线药物使用，但是在大部分亚洲国家，适应症上依然是针对一代/二代EGFR-TKI治疗失败后T790M阳性患者的治疗推荐。 但是FLAURA 研究也纳入了部分中国肺癌人群，而且奥希替尼在国内已经上市，因此本次指南将奥希替尼作为一个可选的一线治疗策略。由于还未得到该研究的OS数据，因此对于突变阳性患者是直接使用奥希替尼，还是先使用一代/二代EGFR-TKI，进展后再选择奥希替尼，孰优孰劣尚未得到最终结论。 此外，奥希替尼放在一线只是一个临床研究的结果，而一代/二代耐药后序贯奥希替尼的循证医学证据更多；从经济效价比上来看，一代EGFR-TKI已经纳入医保，因此在中国人群中接受度更高。 未来如果三代EGFR-TKI进入医保，且循证医学证据不断增加，一线给予奥希替尼的比例会增加。 2. 近年来，肺癌脑转移治疗的研究也有了不少进展，对于发生脑转移的患者，指南中治疗推荐是怎样的，今年的指南有进一步细致的推荐更新吗？ 王志杰教授： 对于EGFR突变阳性且≥ 3 个脑转移病灶的NSCLC患者，可以推荐给予一代的EGFR-TKI治疗，属于1B类的循证医学证据。 该推荐是基于BRAIN 研究结果得到的，虽然该项研究由于时代的问题在设计上存在一定的争议，但是该项研究在该领域是开创性的，为患者提供了更清晰的治疗模式。 3. 在Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC中，今年的指南中加入了ROS1融合基因阳性患者的推荐，即先前接受过化疗者可中断化疗或化疗完成后接受克唑替尼治疗，这类ROS1融合基因阳性患者是否也可以直接接受克唑替尼治疗呢？推荐级别高吗？ 王志杰教授： 如果初始治疗检测到ROS1融合基因阳性，可以选择克唑替尼治疗，为I类证据级别，证据级别较高，指南中也将其放在优选策略中。 ALK融合基因阳性或ROS1融合基因阳性患者： 一线治疗
二线及二线后治疗推荐
4. 对于Ⅳ期无驱动基因突变的鳞癌、非鳞癌NSCLC，主要的治疗手段有哪些？今年指南有哪些重要更新？有没有可及的靶向治疗药物和免疫治疗药物？ 王志杰教授： Ⅳ期无驱动基因突变的鳞癌NSCLC主要治疗手段是含铂双药的化疗，非鳞NSCLC可以在此基础上联合贝伐单抗。 今年的指南推荐中，无驱动基因突变的非鳞癌NSCLC增加了重组人血管内皮抑素联合长春瑞滨和顺铂方案治疗，肺鳞癌中增加了奈达铂 多西他赛方案，尤其是后者，证据级别为1B类。还有一些其他的药物在探索中。 另外，针对VEGF通路的小分子TKI类药物（阿帕替尼、安罗替尼）等，在一些时间节点上也可以考虑。 在免疫治疗方面，FDA和EMA已经批准PD-1、PD-L1抑制剂用于晚期非小细胞肺癌的二线治疗，部分PD-L1强阳性人群也可作为一线治疗，另外免疫治疗可以与化疗联合作为一线治疗方案。但目前免疫抑制剂尚未在我国上市。预计今年下半年可能会上市，在明年的指南中可能会有更新。 再接再厉，小细胞肺癌治疗进展缓慢 小细胞肺癌在今年的指南中并未做相关更新，近年有没有一些正在进行中的研究，或值得期待的药物呢？ 今年指南中，小细胞肺癌确实没有较好的数据更新，前两年备受期待的Rova-T治疗，即抗体偶联药物，在一期临床试验中的结果还是让人振奋的，但是二期临床试验中缓解率仅有16%，未达到预期终点。因此未能获得快速审批上市的机会。但是也不能完全否定Rova-T，还是值得期待的，需要等待后续临床研究结果的出炉。 王志杰教授，中国医学科学院肿瘤医院副主任医师，硕士研究生导师，CSCO青年专家委员会委员。以第一作者/共同第一作者发表JCO,PNAS,CCR,JTO论文多篇，主持多项国家自然科学基金。获得“北京市科技新星”，“北京市优秀人才培养资助计划”，中国抗癌协会科技奖一等奖，教育部“高等学校科技进步奖”二等奖，“华夏科技奖”三等奖等。 （本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
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