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大家都知道，一个高空中走钢丝的人稍有不慎就有可能遭遇不测。同样，血压未达标的患者也像是在高空走钢丝，时刻处于危险之中。控制好血压是防治心脑血管疾病的根本，人们可以通过改善生活方式、选择适合的降压药物并长期服用来实现这一目标。下面谈谈不同机制降压药物在各个人群的应用及推荐，同时还要提醒患者：选择适合自己的降压药，别人的方法您别轻易信！
慢性肾病/糖尿病/肥胖高血压患者 ——宜用RASi类药物（XX沙坦/XX普利）
RASi类降压药物（XX沙坦/XX普利）不仅能拮抗肾脏、心脏、血管、脂肪等脏器和组织的肾素-血管紧张素系统激活，降低血压，还可以改善胰岛素抵抗，改善糖代谢，减轻脂肪病变。对下列人群主张优先应用，同时应在尽可能的情况下用到说明书规定的靶剂量。
中青年高血压患者 ——宜用β受体阻滞剂（XX洛尔） 中青年高血压属于“高动力型”，主要是指由于心跳过快、心肌收缩力过强而导致的高血压，其特征是舒张期高血压及脉压（收缩压和舒张压的差值）降低。因此，对于高血压伴高交感活性及心率偏快（静息心率＞75次/分）的中青年患者，优先推荐使用β受体阻滞剂（如阿罗洛尔/卡维地洛/比索洛尔/美托洛尔等）。
老年高血压患者 ——要用长效二氢吡啶钙拮抗剂（XX地平） 老年高血压具有以收缩压增高为主，脉压差增大，血压波动大，易发生体位性低血压等特点。这是因为随年龄增长收缩压持续升高，而舒张压有降低趋势，即收缩压升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期在65岁左右缓慢下降。老年高血压的临床特点与老年动脉硬化血管僵硬度增加有关。 国内外权威指南一致推荐二氢吡啶类长效钙拮抗剂（XX地平）是老年高血压患者的优选。这是因为，在常见降压药物中地平类药物收缩压变异率最小，具有平稳血压作用；地平类降压药物具有促进尿钠排泄和舒张血管作用，不受高盐摄入而影响降压的疗效，适用于盐敏感性高血压；地平类降压药降低脉压（差）疗效确切，适用于以高压升高为主的收缩期高血压；地平类降压药物能显著降低老年高血压患者的卒中风险，改善患者的预后。
难治性高血压/心力衰竭患者 ——考虑用利尿剂 难治性高血压是治疗方面的棘手问题。它是指在改善生活方式的基础上，应用合理联合最佳及可耐受剂量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍未控制，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。因此从定义中我们可以看出，利尿剂是否应用对于难治性高血压的评估十分关键，这也说明其在难治性高血压中的重要作用。 心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分地排出心脏，导致静脉系统血液淤积、动脉系统血液灌注不足，从而表现为肺淤血、腔静脉淤血。因此，要改善其症状就需要根据病情调整利尿剂的用法用量，并根据每日体重变化情况检测利尿剂效果和调整剂量，合并水钠潴留减退的高血压患者可用小剂量维持治疗。
前列腺增生患者 ——用α受体阻滞剂有讲究 医生会根据患者年龄、症状以及是否合并前列腺增生来正确选择和使用α受体阻滞剂，不建议没有前列腺增生症状的高血压患者单独使用该药。 选择性α1受体阻滞剂有多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛等。多沙唑嗪/特拉唑嗪既解除下尿路梗阻症状又可降压，平时血压偏高而无并发症需服少量降压药物者可尝试单用α受体阻滞剂。但少数人会出现低血压症状，首次使用要从小剂量开始。同时，前列腺增生患者往往合并有夜间多尿，服药时间最好控制在早晨或者上午，尽量避免在临睡前服药，期间要避免突然坐起或站起，高龄或者合并严重肾功能不全患者要慎用该类药物。 一般来讲，坦索罗辛（哈乐）选择性最高，对尿道、膀胱颈部及前列腺平滑肌上α1受体具有高度选择性的阻断作用，使平滑肌松弛，尿道压降低，而它对血压影响较少，对于血压控制较好的前列腺增生患者应优先推荐坦索罗辛。
含有利血平成分的降压药 ——不宜长期使用 利血平能降低血压和减慢心率，作用缓慢、温和而持久，但它是通过耗尽去甲肾上腺素的贮存，妨碍交感神经冲动的传递使血管舒张、血压下降、心率减慢，中枢神经的镇静和抑制作用可能是其进入脑内耗竭中枢儿茶酚胺贮存的结果。有溃疡性结肠炎、有精神病抑郁病史者、孕妇及哺乳期妇女禁用；胃及十二指肠溃疡、窦房结功能异常、癫痫患者应慎用。尤其需要注意的是，2017年10月27日世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单，利血平位列3类致癌物清单中。 最后还需要说明的是，临床最常见的四大类降压药物ACEI/ARB（XX沙坦/XX普利）、β受体阻滞剂（XX洛尔）、CCB（XX地平）和利尿剂（如氢氯噻嗪）都可以用于抗高血压的起始和/或维持治疗，任何降压药物治疗的心血管保护作用源自降压本身；每种降压药物都有优缺点，有其临床适应证和禁忌证，应依据药理学特点和循证医学证据选择，所谓一线、二线、三线用药分类方法缺乏科学性和实用性，所有试图对降压药物使用进行的排序都没有证据支持。
文：首都医科大学附属北京安贞医院高血压科副主任医师 匡泽民 编辑：闵青 校对：余运西 |
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