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目前越来越多的研究表明，具体的营养支持实施方案与危重症患者的病死率及相关并发症直接相关。然而，临床大部分重症患者接受的营养支持并不符合其实际的代谢需求，营养不良与营养过剩的发生率远远高出我们的想象，甚至有研究表明危重症患者营养不良发生率可高达40%~50%[1,2,3]，因此ICU患者的最佳营养支持也成为许多专业目前争论的主题之一[4,5,6]。但目前的国内外相关研究及指导原则不尽相同。 美国危重症学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和肠外与肠内营养协会（ASPEN，American Society for Parenteral and Enteral Nutrition）全面总结近年来的研究，2009年撰订并发表了第一版关于成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南。2016年1月进行了修订与更新。欧洲肠外与肠内营养协会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）分别在2006年与2009年发表了重症患者肠内与肠外营养指南。同时欧洲重症与监护医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）也在2017年发布了关于危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。本文根据当前研究及文献，对危重症患者目标热卡及蛋白质、碳水化合物、脂肪的摄入量和血糖控制水平等方面的参数进行综述。 一、重症患者能量代谢特点 危重症患者的能量需求随着新陈代谢情况的改变而发生明显的变化。常常引用"强力新陈代谢"（Stress stoffwechsels）这一模型[7]，该模型示范性描述了重症患者病程中的新陈代谢变化。在急性期阶段，促炎因子[如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素1（interleukin 1，IL-1）和IL-6）]和抗胰岛素激素（如皮质醇，胰高血糖素和儿茶酚胺）分泌增加，并在数量上超过胰岛素、生长激素和睾丸激素。因此，该阶段能量转换尚低，主要存在过度的内在调用基质，且该过程并不能被外源能量供给完全抑制。临床上常常表现为部分显著的高血糖。在这一阶段中，若不加节制地从外部提供热量，从而存在基质过量的危险。且此期往往表现为全身炎症反应及代谢率增加而底物的利用率受损，其直接与感染性疾病的发生、多器官功能障碍、住院时间的延长相关[2,8]。适当的营养支持可以帮助患者度过严重疾病导致的高分解状态。在稳定期和恢复期阶段，则存在显著的能量需求。为避免对营养不良预测不足，进行适当能量需求的评估具有决定性作用[7]。 二、重症患者的能量需求评估 重症患者是否需要营养支持治疗？首先需要对其存在的营养风险进行全面评估以明确患者的营养状态，同时判断营养不良的类型及程度，最终达到指导规范化临床营养实施的作用。既往推荐使用人体测量数据、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清转铁蛋白等对患者进行营养评估。但研究发现，因危重患者存在新陈代谢失衡和激素失调，以上指标并不能全面反映患者的营养状况，且存在较大误差及局限。ASPEN及ESPEN均明确指出应该避免采用此类"传统的"营养指标，而是建议采用复合指标对患者进行营养筛查，如营养风险评分（nutritional risk score，NSR-2002）和重症营养风险评估（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）等[8,9]。 对于需要营养支持的患者在给予营养治疗前还应当对其能量需求进行评估，以便能更精准地制定具体实施营养方案的目标剂量。目前相关国际指南推荐的能量需求的评估方法主要有以下三种：（1）间接能量测定法；（2）根据公斤体重计算法；（3）通用的能量预测公式法。间接能量测定法能较为准确地测量患者所需的热卡目标，ESICM也将其纳入最新的ESPEN指南中，但目前大多数医疗机构并没有条件开展上述方法。 三、重症患者的目标热卡 现在多数研究认为25 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）是营养治疗的供给目标[10,11]，但是对此目标适用于哪些危重症患者及具体如何实现此目标仍存在一定分歧。当前研究显示在应激代谢早期及急性阶段的过渡供给和慢性恢复阶段的营养不良均可增加并发症的发生几率[12]。 （一）高热量供给 既往认为增加危重症患者的能量摄入可以降低危重症患者的病死率。Stewart[13]研究证实，当ICU患者接受的营养支持低于推荐热量的25%时，其血源性感染更易发生。此外，早期研究发现，长期的负能量平衡不仅会增加感染及并发症的发生，同时会增加机械通气时间、ICU停留时间、抗生素使用时间[12]。一项共纳入2772例机械通气患者的国际多中心观察研究[14]证实，高热量摄入（1034 kcal/d vs 2034 kcal/d）与低病死率（P=0.014）及更少的机械通气天数（P=0.003）相关。但是，这一结果仅在BMI<25 kg/m2或BMI>35 kg/m2的患者中观察到，而对于BMI位于25~35 kg/m2的患者差异并无统计学意义。同时，最近由Parikh等[15]进行的一项荟萃分析也提出了完全不同的意见。该分析共纳入了16个研究（其中5个研究使用辅助性肠外营养），共计3473例患者。平均能量摄入值为126~2086 kcal/d，其相对应的病死率分别为26.0%及26.5%。该Meta分析证明高能量组与低能量组相比，两者在住院时长、ICU时长、新发肺炎率方面并无差异，同时指出增加能量摄入并不能降低病死率（P=0.27），且低能量组机械通气时长显著减少（P<0.001）。最终得出结论：通过肠内营养途径增加能量摄入与优化预后总体无关联性（P=0.73）。危重患者早期肠外营养（early parenteral nutrition in intensive care，EPaNIC）研究也显示在重症患者治疗早期阶段，过度供给会增加感染性并发症的发生[16]。此外，高热量供给还会使高血糖的发生率显著升高，同时更易诱发肝脏脂肪堆积最终导致肝衰竭，因此现在并不推荐盲目对危重患者进行高热量的营养支持。 （二）低热量理论 近年来有学者提出"低热量理论"，即在疾病早期阶段（一般指入院后第一周内）建议减少能量供给，虽然具体的推荐热量略有差异，但均位于10~20 kcal/（kg·d）之间。尽管一些研究[17,18,19,20,21,22,23]已经证明了低热量供给对患者结局有益，但并不是所有研究都认同。这是因为危重症患者入院后第一周内的高代谢反应具有显著性严重的蛋白质代谢和氮流失，机体往往处于负氮平衡状态，而碳水化合物和脂肪丢失较少[24]。所以低热量供给的功效主要取决于是否提供了足够多的蛋白质供给[>1.5~2.0 g/（kg·d），按理想体质量][25,26,27]。这一理论得到了由Rugeles等[28]进行的一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的支持。该试验共纳入80例患者，随机分为2组。干预组和对照组分别给予蛋白质剂量为1.4 g/（kg·d）和0.76 g/（kg·d），而2组的热卡摄入量相似且均低于目前临床指南推荐的热量目标[干预组为12 kcal/（kg·d），对照组为14 kcal/（kg·d）]，即在干预组中，40%的总热量来自于蛋白质摄入（30%来自碳水化合物），而在对照组中，20%的总热量来自于蛋白质摄入（55%来自碳水化合物）。该试验最终证明低热量高蛋白的能量供给在入住ICU的7 d内可以降低多器官功能衰竭及高血糖的发生率。一项回顾性研究[29]也证明较高的早期摄入量显著增加病死率，建议早期能量摄入量应<18 kcal/（kg·d），随着病程的进展而逐渐增量。然而，当Rugeles等[30]重新纳入120例预计进行肠内营养时间>96 h的ICU患者，并将其分为低热卡组（n=60）及正常热卡组（n=60），低热卡组在第一周内给予热卡15 kcal/（kg·d）及蛋白质1.7 g/（kg·d），高热卡组在第一周内给予热卡25 kcal/（kg·d）及蛋白质1.7 g/（kg·d）。此次研究证明在96 h器官衰竭发生率、高血糖发生率、28 d病死率、ICU停留时间、机械通气发生率方面均无差异。综上所述，目前对"低热量理论"仍存在很多争议，还需要更多的高质量的RCT研究去验证。 （三）实践总结 德国脓毒症协会[the German Sepsis Society（Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.），DSG]提议：基于危重患者的代谢特点，应当遵从"先少后多"的营养支持方案。Hecker等[31]认为在初期阶段提供10~20 kcal/（kg·d）的热卡目标即能够满足机体所需，随着病程进展应逐渐提高能量供给，稳定期增量至25 kcal/（kg·d），并最终在恢复阶段实现30 kcal/（kg·d）的热卡目标。但对于具体应该如何划分上述三期作者并未提及。ESPEN指南[32]指出，营养供给的目标是提供适当的能量支持，这应该尽可能的接近由间接热量法测量得到的患者的能量消耗。而当其无法实施时，ESPEN[33]建议急性期患者，即入住ICU后的48 h内，每天接受的能量供应须低于25 kcal/kg，而在疾病恢复阶段，即后急性期（入住ICU后的4 d后），可适当增加能量供应，但应低于30 kcal/kg。当重度营养不良患者行肠外营养支持时首先应从10 kcal/kg·d，并在3~4 d内逐步增加至25~30 kcal/（kg·d）。而肥胖患者估计的能量需求为15~20 kcal/（kg·d）[34]。2016年ASPEN指南[11]同样推荐使用间接测热法评估患者所需的能量需求，同时认为25~30 kcal/（kg·d）为危重症患者合理的总热卡摄入量。 四、重症患者的营养内容 大量研究证实蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素[35,36]。目前关于危重症患者的最佳蛋白质摄入量仍没有达成较为统一的共识。虽然有学者指出增大蛋白质摄入量并不能改善患者预后[37]，但大部分研究均显示高蛋白营养支持（≥2 g/（kg·d））对患者有益。两项小型研究指出当蛋白质摄入量为1.5 g/（kg·d）蛋白质合成受到最大化刺激，基于此结果ESPEN指南建议将危重症患者蛋白质摄入量控制在1.3~1.5 g /（kg·d）（理想体重），但是这些小型研究得出的结论是否适用于大多数患者仍有待进一步研究证实[32]。2016 ASPEN修订的成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南则建议当患者BMI<30 kg/m2时蛋白质摄入量为1.2~2.0 g /（kg·d）（理想体重），当患者BMI >30时蛋白质摄入量为2.0~2.5 g /（kg·d）（理想体重）[8]。 碳水化合物作为ICU患者的主要供能物质，应占总非蛋白热卡的50%~70%，这里的碳水化合物主要指葡萄糖。ESPEN指南[32]建议碳水化合物摄入量为≥2.0 g/（kg·d），而ASPEN指南[8]对此暂未给出明确建议。一项纳入6104例内外科综合性危重症患者的多中心RCT研究[38]，结果发现与常规治疗组（血糖目标为140~180 mg/dl，即7.8~10.0 mmol/L）相比，强化治疗组（血糖目标为<140 mg/dl）的90 d病死率从24.9%增加到27.5%，该研究指出将血糖维持在140~180 mg/dl的中等水平可降低患者心血管疾病的发生率[38,39]。同时临床试验及Meta分析证实将血糖维持在一个相对较低的水平时会明显增加低血糖的发生率。因此应避免ICU患者标准血糖的调整，110 mg/dl （6.1 mmol/L）的血糖值被视为干涉下限，ASPEN指南[8]建议维持140~180 mg/dl（7.8~10.0 mmol/L）的血糖水平。 脂肪乳剂作为PN支持的重要营养物质及能量来源，不仅参与机体内重要的代谢反应，对营养不良的患者及手术患者来说还能起到蛋白质保护作用，对维持正氮平衡极为重要。ESPEN指南[34]建议危重症患者的脂肪摄入量应为0.7~1.5 g/（kg·d），现有研究也显示ICU患者脂肪供给的上限为≤1.5 g/（kg·d）[40,41]，过高剂量的脂肪摄入会增加高脂血症及脂肪肝的发生率，血液中的三酰甘油浓度一般不应超过400 mg/dl（4.6 mmol/L）。ASPEN指南[8]虽未对脂肪摄入的具体剂量给出明确建议，但强调在患者住院的一周内应避免使用豆类脂肪，这是因为大豆油中有较高比例的纯豆油脂肪酸（ω-6多不饱和脂肪酸），其具有潜在促炎及增加氧化应激作用、增加脂质过氧化产生、影响炎性调节反应，可能会对患者的免疫状态及临床结果产生负面影响。 五、总结 危重患者的能量需求不是恒定的，而营养支持的疗效与疾病的严重程度、机体的代谢变化及本身的营养状况密切相关。准确评估危重患者的营养风险对指导实施营养支持具有重要意义。普遍认同对需要行营养支持的危重患者优先选择肠内营养途径，营养风险越高，早期给予目标需要的热量和蛋白质越能明显改善患者的临床结局。25~30 kcal/（kg·d）的热量供给是ICU患者所需能量的可靠估计值，但高蛋白低热量的营养支持方案似乎更能使患者受益。现有的研究虽然总结了患者所需能量的标准值，但是普遍适用的、完美的能量供给并不存在。疾病类型和严重程度的不同、重症患者异质性大可能是导致目前关于ICU患者营养支持治疗实施方案研究结果不一致的主要原因。危重症患者的营养支持应遵从"个体化原则"。 参考文献 1 WalkerRN, HeubergerRA. 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