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编辑整理 邢思明 关于水气病的验案讨论 今天我们来探讨下面这个病案，这也是我的一个老病号，或叫铁杆粉丝。 杨艳x，女，48岁，2018年5月3日就诊。诉：两眼视物昏花，憋胀，发酸，干涩，有些微少许流泪，口中淡，无汗出，大小便正常，时而上身轰热，月经不正常已二年。舌质淡苔薄，脉弦缓。 这就是那种西医诊断很明确，但疗效却不好的病。这个病人，之前来看病，我基本上都是用的当归四逆汤、半夏厚朴汤、理中汤、外台茯苓饮什么的，故而对她平时的体质还是大致了解的。这次病人口中淡、舌淡苔薄、脉弦，为内有饮邪，加上寒也多。这是个真水亏虚、阴寒上逆的眩冒。饮寒之气上冲于目，故有两眼昏花，寒饮郁久化热，故有身轰热，眼干涩。辨六经为太阳阳明太阴合并，兼内有饮邪，饮气上冲。方用苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤治饮邪上冲，又考虑正处于更年期中，化热之势难免，少加当归、黄芪、生地、黄柏。则构成一方。 处方：桂枝12 茯苓15 白术12 甘草6 五味子12 干姜6 细辛6 半夏12 杏仁10 当归12 黄芪15 生地15 黄柏5 三付。 服药三剂，目眩，轰热停，遂暂停服药。 关于水气病，在《伤寒论》、《金匮要略》里，“水气”有两个含义：一是指水肿，一是指水饮。此水饮与“四饮”的含义不同，它具有上冲的特性。继仲景之后，历代医家对“水气”这一概念的认识，颇不一致。有认为“水气”是指水之寒气，如成无己注“水气上冲”曰：“水寒相搏，肺寒气逆”；又有认为“水气”即水饮，如钱天来云：“水气，水饮之属也”。我认为成氏、钱氏的见解，似乎只各自说对了一半。因为水与寒、水与饮，往往协同为病，“水”乃言其形，“寒”乃喻其气，“饮”则指其邪。所以，“水气”的概念，应既指水饮，又包括水寒之气，这样理解似较为恰当。 治疗水气病，防己黄芪汤和越婢汤是两个很重要的方子，如何区分鉴别这两个方呢？ 《金匮要略.水气病》第22条：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。” 《金匮要略.水气病》第23条：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。” 乍看无法区别：相同之处，都有恶风、脉浮、身肿、身重、汗出。其实，你仔细对比，仅从方药就差别很大，还不难区分。《金匮要略》治疗水气病的原则是“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，这两个方正是这两种治法的典型代表。一偏虚，一偏实。一偏寒，一偏热。黄芪是表虚不固，汗出，可有渴、怕风；麻黄剂是表有热，反不能渴，汗出不断，也怕风。石膏量必大于麻黄，形成小发汗法，利尿。黄芪，固表止汗又利水，突出一个虚字，恶风重，敏感。
《金匮要略.水气病》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。越婢加术汤主之。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。”后面这一段是另起炉灶，不能用越婢汤的。因为他告诉了你：此亡津液了。由小便频利导致亡津液，则只能病渴而不能病水。辨证首辨阴阳，阴阳不分，则用药不灵。要过好这一关，恐要把基础打好，否则，终将是空中楼阁，空有一腔热血的良好愿望而已。 |
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