1.1院前系统 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.公共卫生领导者要与医学专家以及其他人一起设计并实施公众教育项目，重点针对卒中系统和快速寻求急救（拨打911）的需求。这些教育项目应当长期进行，并且覆盖不同种族/民族、年龄、性别的广泛人群。 | Ⅰ | B-R | 修改 |
2.强烈建议由患者或其他群众启动911系统。911调度员要给卒中患者优先派遣，并且要尽可能缩短转运时间。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
3.为增加得到救治的人数并且提高医疗质量，建议对医生、医院工作人员和EMS人员实施卒中教育项目。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
1.2 EMS评估和处理 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议急救人员（包括EMS调度员）使用卒中评估系统。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
2.EMS人员应当在现场开始对卒中进行初步处理。强烈鼓励制定规程，供EMS人员使用。 | Ⅰ | B-NR | 修改 |
3.EMS人员应当在院前通知接收医院疑似卒中患者在途，以便医院在患者到达前动员相应资源。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
1.3 EMS系统 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.EMS领导者，通过与局部、区域及州主管部门密切合作，咨询医学权威和当地专家，应当建立分诊规范和规程，以使已知或疑似卒中患者能够得到快速的识别和评估。这需要用到FAST（面部、上肢、言语检查）、洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表等验证过的、标准化的卒中筛查工具。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
2.应当建立区域卒中救治系统。包含以下机构：(a)医疗机构，提供初步的急诊救治，包括静脉阿替普酶溶栓；(b)中心，能够进行血管内治疗和综合的围手术期管理，需要时可以将患者快速转运至该中心。 | Ⅰ | A | 未变 |
3.应当将卒中筛查为阳性和/或强烈疑似卒中的患者迅速转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医疗机构。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
4.当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，这种方式能否获益尚不确定。需要进一步研究。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
1.4医院卒中能力 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议由独立的外部机构，如医疗质量促进中心、挪威船级社、医疗机构认证项目、联合委员会*或国家卫生部对卒中中心进行认证。其他医疗中心也应当寻求认证。 *：美国心脏协会与联合委员会有一个合作的营利性卒中认证。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
1.5医院卒中团队 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议对疑似卒中患者进行紧急评估时采用组织化规程。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
2.建议设立DTN时间目标。一级DTN时间目标为≥50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。 | Ⅰ | B-NR | 修改 |
3.二级DTN时间目标设定为≥50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓可能是合理的。 | Ⅱb | C-EO | 新 |
4.建议设立包括医生、护士和检验科/影像科人员的急诊卒中团队。卒中患者应当接受详细的临床评估，包括神经系统查体。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
5.建议设立多元化质量改进项目，包括急诊室教育和建立包含神经内科医生的多学科团队，以安全地增加静脉溶栓治疗数量。 | Ⅰ | A | 新 |
1.6远程医疗 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.在没有院内影像判读专家的地方，建议采用美国食品药品管理局批准的远程影像系统及时判读疑似急性卒中患者的脑成像。 | Ⅰ | A | 未变 |
2.在远程卒中网络内，美国食品药品管理局批准的远程影像系统能够及时快速地判读影像，对静脉阿替普酶治疗决策有帮助。 | Ⅰ | A | 未变 |
3.由于神经内科、神经外科、影像科专家的分布和可及性有限，使用远程医疗/远程卒中资源和系统是有益的，应当得到医疗机构、政府、付款方和供应商的支持，以确保24h×7天、在各种医疗机构内能治疗急性卒中患者。 | Ⅱa | C-EO | 未变 |
4.远程卒中/远程影像学评估急性缺血性卒中患者，可以有效地做出正确的静脉阿替普酶决策。 | Ⅱa | B-R | 新 |
5.远程卒中会诊指导静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中患者，与卒中中心同等安全、同等有效。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
6.电话会诊指导社区医生做出阿替普酶决策，可行而且安全。如果一家医院既没有卒中团队也没有远程卒中系统，可以考虑电话会诊。 | Ⅱb | C-LD | 新 |
7.远程卒中网络分诊急性缺血性卒中患者，为考虑急性机械取栓者进行院间转运，可能是合理的。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
1.7部门间组织和整合 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.初级卒中中心和其他提供初步急救（包括静脉阿替普酶）的医疗机构，开展急诊非侵入性颅内血管成像，对于筛选最适合的患者转院接受血管内治疗、减少血管内治疗时间，可能有用。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
2.机械取栓需要经验丰富的卒中中心、快速的脑血管造影、有资质的神经介入医生、综合的围术期医疗团队。整个系统应严谨设计、严格执行、严密监控以达到快速评估、快速治疗。所有患者的结局都要追踪。鼓励机构制定资质认证标准，确保有资质的医生能够安全、快速地实施动脉内血运重建操作。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
3.卒中系统内，治疗卒中患者的所有医院，都应当制定、采用和遵守医疗规程。这些规程要反映当前国内国际专业组织、州和联邦相关部门制定的治疗指南以及法律。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
4.不同医院，同一家医院内的不同部门，都有可能转运患者到他处。必须建立移交和转运规程和程序，以保证机构内和机构间患者医疗安全、高效。院间患者转运规程应当预先制定和批准，这样患者转运才能不分日夜高效完成。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
5.政府机构和第三方支付者制定和实施急性卒中患者的报销计划可能是有益的。这些计划反映了此类患者为获得最佳结局而需要的苛刻的医疗和专业知识，而不管他们是否接受某种特定药物或操作。 | Ⅱb | C-EO | 修改 |
1.8数据库的建立 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议参与卒中数据库，以促进一致地遵守当前的治疗指南，持续改进医疗质量并改善患者预后。 | Ⅰ | B-NR | 新 |
1.9卒中系统医疗质量改进过程 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.医疗机构应当组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局。临床过程改进团队的组建和卒中医疗数据库的建立，有助于提供高质量的医疗保证。数据库可用于发现卒中医疗质量的差距或差异。一旦发现差距，就可以启动具体的干预措施来解决这些差距或差异。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
2.持续的质量改进过程，由卒中医疗系统的每个主要元素和整个系统实施，可有助于改善患者的医疗或结局。 | Ⅱa | B-NR | 修改 |
3.卒中结局评估应包括根据基线严重程度的调整。 | Ⅰ | B-NR | 修改 |
2.1卒中量表 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1. 建议使用卒中严重程度评分量表，最好是NIHSS。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
2.2脑成像 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.所有入院的疑似急性缺血性卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，平扫CT将提供必要的信息来作出关于急性治疗的决策。 | Ⅰ | B-NR | 修改 |
2.应当建立系统，使得至少50％可能接受静脉阿替普酶和/或机械取栓的患者，能在到达急诊室的20分钟内接受脑成像检查。 | Ⅰ | B-NR | 新 |
3.仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。 | Ⅲ无益 | B-R | 修改 |
4.如果患者其他方面均适合，CT上MCA高密度征不应作为静脉阿替普酶的排除标准。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
5.不建议在静脉阿替普酶前常规做MRI以排除脑微出血。 | Ⅲ无益 | B-NR | 新 |
6.在临床试验之外，不建议使用影像标准来筛选醒时卒中或症状发生时间不明的缺血性卒中患者接受静脉阿替普酶治疗。 | Ⅲ无益 | B-NR | 未变 |
7.不能因为多模CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉阿替普酶用药。 | Ⅲ有害 | B-NR | 新 |
8.对于其他方面符合血管内治疗标准的急性卒中患者，建议在初次影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉阿替普酶治疗。对于根据专业学会指南适合静脉阿替普酶治疗的患者，如果最初的卒中影像未包含无创血管影像学检查，建议先开始静脉阿替普酶治疗，再做无创血管影像学检查。无创性颅内血管成像应尽快获得。 | Ⅰ | A | 未变 |
9.对于其他方面符合血管内治疗标准的患者，如果无肾损害病史，在获得血清肌酐浓度之前，给怀疑有颅内大血管闭塞的患者进行CTA检查是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 新 |
10.对于准备机械取栓的患者，除了颅内循环外，对颅外颈动脉和椎动脉进行影像检查是合理的，以提供关于患者筛选和血管内操作方案的有用信息。 | Ⅱa | C-EO | 新 |
11. 在选择患者接受＜6h机械取栓时，不建议在CT+CTA或MRI+MRA之外进行额外的影像检查，比如灌注成像。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
12.前循环大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6～24h之间，建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关随机对照试验中证实的可以带来获益的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。 | Ⅰ | A | 新 |
13.对于部分患者，将侧枝循环代偿情况纳入机械取栓的临床决策筛选因素是合理的。 | Ⅱb | C-LD | 修改 |
2.3其他诊断性检查 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.对于所有患者，在静脉阿替普酶开始之前只有血糖测定是必须的。 | Ⅰ | B-R | 未变 |
2.建议给急性缺血性卒中患者做基线心电图检查，但是不应延误静脉阿替普酶。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
3.建议给急性缺血性卒中患者做基线肌钙蛋白检查，但是不应延误静脉阿替普酶。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
4.在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下，给超急性期卒中患者做胸片检查，有用性未明。如果进行胸片检查，不应当延误静脉阿替普酶治疗。 | Ⅱb | B-NR | 未变 |
3.1气道、呼吸和吸氧 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.急性缺血性卒中患者如有意识障碍或延髓麻痹影响气道功能，建议给予气道支持及辅助通气。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
2.吸氧以保持氧饱和度＞94%。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
3.不建议无低氧血症的急性缺血性卒中患者吸氧。 | Ⅲ无益 | B-R | 未变 |
4.除非考虑气体栓塞，不建议急性缺血性卒中患者接受高压氧治疗。 | Ⅲ无益 | B-NR | 修改 |
3.2血压 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.低血压及低血容量应予纠正，以维持足够的全身灌注、支持脏器功能 | Ⅰ | C-EO | 新 |
2.血压升高而其他方面都适合静脉阿替普酶治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
3.未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前保持血压≤185/110mmHg是合理的。 | Ⅱa | B-R | 修改 |
4.在急性缺血性卒中患者中，药物诱导高血压的有用性尚不确定。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
3.3体温 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.应当找出发热（体温＞38℃）原因并治疗。发热的卒中患者应使用退烧药降低体温。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
2.诱导低温治疗缺血性卒中的获益尚未证实。低温治疗应限于正在进行的临床试验。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
3.4血糖 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.证据显示，入院后24h内高血糖的急性缺血性卒中患者，其结局较正常血糖者更差。因此，对急性缺血性卒中患者，治疗高血糖是合理的，将血糖控制在140～180mg/dL（译者注：7.8～10mmol/L），并密切监测以避免低血糖。 | Ⅱa | C-LD | 未变 |
2.急性缺血性卒中患者如有低血糖（＜60mg/dL）（译者注：＜3.3 mmol/L）应当治疗。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
3.5静脉阿替普酶 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。 | Ⅰ | A | 未变 |
2.也建议静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3～4.5h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
3.符合其他标准的发病3～4.5h的轻型轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
4.对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 新 |
5.既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
6.对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 新 |
7.阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。 | Ⅲ有害 | B-R | 修改 |
8.不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。 | Ⅲ有害 | B-NR | 未变 |
9.在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
10.考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。 | Ⅱa | B-NR | 未变 |
11.高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。 | Ⅲ无益 | B-NR | 未变 |
12.发病到治疗的时间会明确影响到预后，阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误。 | Ⅲ有害 | C-EO | 未变 |
13.静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
14.静脉阿替普酶溶栓治疗后24h内血压应＜180/105mmHg。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
15.阿替普酶静脉溶栓后24h内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
16.阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。 | Ⅰ | A | 未变 |
表6.静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中的适应证建议 | COR | LOE | 适应证 |
建议将静脉阿替普酶（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或最后看起来处于基线状态3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照本表决定患者是否适合溶栓。 | Ⅰ | A | 3h内 |
对于≥18岁的患者，如果其他方面都适合3h内静脉阿替普酶，那么患者无论＜80岁还是＞80岁，都同等适合溶栓。 | Ⅰ | A | 年龄 |
卒中症状严重时，静脉阿替普酶可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。尽管出血转化风险增高，卒中症状严重患者的临床获益得到证实。 | Ⅰ | A | 严重程度 |
卒中症状轻但致残时，静脉阿替普酶可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。不能将卒中症状轻但致残的患者排除在静脉阿替普酶之外，因为此类患者的临床获益得到证实。 | Ⅰ | B-R |
|
也建议将静脉阿替普酶（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常3～4.5h之间的缺血性卒中患者。 | Ⅰ | B-R | 3～4.5h |
建议将3～4.5h之间静脉阿替普酶，用于≤80岁、不同时具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25、当前未服用口服抗凝剂、影像学缺血损害面积不大于1/3 MCA流域的患者。 | Ⅰ | B-R | 年龄 糖尿病 既往卒中 严重程度 口服抗凝剂 影像 |
在上述时间窗内，溶栓要尽快实施。因为治疗时间与结局有强相关性。 | Ⅰ | A | 紧迫性 |
建议将静脉阿替普酶用于血压可被降压药安全降低（到＜185/110mmHg）者。医生在启动静脉阿替普酶治疗前要评估血压的稳定性。 | Ⅰ | B-NR | 血压 |
建议将静脉阿替普酶用于初始血糖＞50mg/dl且其他方面都适合溶栓者。 | Ⅰ | A | 血糖 |
建议将静脉阿替普酶用于平扫CT上呈现小到中等范围早期缺血性改变者（不是明显低密度）。 | Ⅰ | A | CT |
建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险。 | Ⅰ | A | 既往抗血小板治疗 |
建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险。 | Ⅰ | B-NR |
|
终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。 | Ⅰ | C-LD | 终末期肾病 |
表6.静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中的禁忌证建议 | COR | LOE | 禁忌证 |
不建议将静脉阿替普酶用于发病时间不明、和/或症状出现时无目击者、以及最后被发现处于基线状态＞3h或4.5h者。 | Ⅲ无益 | B-NR | 发病时间 |
不建议将静脉阿替普酶用于醒前缺血性卒中且最后被发现处于基线状态＞3h或4.5h者。 | Ⅲ无益 | B-NR |
|
不建议将静脉阿替普酶用于CT显示急性颅内出血者。 | Ⅲ有害 | C-EO | CT |
没有充足证据划分影响溶栓效果的严重程度或范围的阈值。但是，不建议将静脉阿替普酶用于CT显示大范围明显低密度者。这些患者使用静脉阿替普酶后预后差。严重低密度也就是明显低密度，意味着损伤不可逆。 | Ⅲ无益 | A |
|
近3个月内有过缺血性卒中者，使用静脉阿替普酶可能有害。 | Ⅲ有害 | B-NR | 近3个月内缺血性卒中 |
静脉阿替普酶禁用于近3个月内有过严重头外伤者。 | Ⅲ有害 | C-EO | 近3个月内严重头外伤 |
因为严重头外伤增加出血并发症风险，静脉阿替普酶不能用于头外伤急性期发生的外伤后院内梗死。 | Ⅲ有害 | C-EO |
|
近3个月内接受过颅内/脊髓内手术者，使用静脉阿替普酶可能有害。 | Ⅲ有害 | C-EO | 近3个月内颅内/脊髓内手术 |
有颅内出血史者，使用静脉阿替普酶可能有害。 | Ⅲ有害 | C-EO | 颅内出血史 |
静脉阿替普酶禁用于症状和体征符合蛛网膜下腔出血者。 | Ⅲ有害 | C-EO | 蛛网膜下腔出血 |
有胃肠道恶性肿瘤或21天内胃肠道出血者应被视为高危，使用静脉阿替普酶可能有害。 | Ⅲ有害 | C-EO | 胃肠道恶性肿瘤或21天内胃肠道出血 |
静脉阿替普酶用于血小板计数＜100 000/mm3[译者注：100×109/L]、INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不应使用。（如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦血小板计数＜100 000/mm3[译者注：100×109/L]，即应停止静脉阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦INR＞1.7或aPTT 、PT异常升高，即应停止静脉阿替普酶。） | Ⅲ有害 | C-EO | 凝血病 |
静脉阿替普酶不应当用于近24h内接受治疗剂量低分子肝素者。 | Ⅲ有害 | B-NR | 低分子肝素 |
正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，静脉阿替普酶的效果未得到肯定证实，但可能有害。静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性测定），或近48h内未服用这些抗凝剂且肾功能正常。 | Ⅲ有害 | C-EO | 凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂 |
在临床试验之外，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂不能与静脉阿替普酶同时使用。 | Ⅲ有害 | B-R | 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂 |
如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉阿替普酶，因为颅内出血风险增高。 | Ⅲ有害 | C-LD | 感染性心内膜炎 |
已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉阿替普酶可能有害，不应使用。 | Ⅲ有害 | C-EO | 主动脉弓夹层 |
有轴内颅内肿瘤者[译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤]，静脉阿替普酶可能有害。 | Ⅲ有害 | C-EO | 轴内颅内肿瘤 |
表6.静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中的其他建议 | COR | LOE | 其他建议 |
＞80岁的患者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻患者一样安全有效。 | Ⅱa | B-NR | 3～4.5h窗 |
正在服用华法林且INR≤1.7者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶安全且可能有效。 | Ⅱb | B-NR |
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同时具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻患者0-3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。 | Ⅱb | B-NR |
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在症状出现后3h内，症状轻且非致残的患者，可以考虑静脉阿替普酶，要权衡治疗风险和获益。需要更多研究以明确风险获益比。 | Ⅱb | C-LD | 严重程度 0～3h窗 |
轻型卒中，如果其他方面都适合静脉阿替普酶，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与0～3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。要权衡治疗风险和获益。 | Ⅱb | B-NR | 严重程度 3～4.5h窗 |
卒中症状严重者（NIHSS＞25），在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶的获益尚不明确。 | Ⅱb | C-LD |
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原有残疾可能不会独立增加静脉阿替普酶的症状性脑出血风险，但是神经功能改善更少、死亡率更高。原有残疾者（mRS≥2），静脉阿替普酶可能是合理的，但决策时要考虑相关因素，包括生活质量、社会支持、居住地、照料需求、患者和家庭的价值观、治疗目标。 | Ⅱb | B-NR | 原有残疾 |
原有痴呆者，可能从静脉阿替普酶获益。决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平，以评估阿替普酶能否带来临床有意义的获益。 | Ⅱb | B-NR |
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中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神经功能缺损且检查者认为可能致残，静脉阿替普酶是合理的。 | Ⅱa | A | 早期改善 |
发病时有痫性发作者，如有证据提示残余症状是卒中所致而非发作后现象，静脉阿替普酶是合理的。 | Ⅱa | C-LD | 发病时癫痫 |
初次血糖＜50mg/dl或＞400mg/dl者，如果其他方面都适合溶栓，纠正后，静脉阿替普酶可能是合理的。 | Ⅱb | C-LD | 血糖 |
有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉阿替普酶的有效性和安全性未知。静脉阿替普酶可以个体化考虑。 | Ⅱb | C-EO | 凝血病 |
有华法林使用史且INR＜1.7和/或PT＜15秒，静脉阿替普酶可能是合理的。 | Ⅱb | B-NR |
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近7天内接受过腰椎穿刺者，静脉阿替普酶可以考虑。 | Ⅱb | C-EO | 硬膜穿刺 |
近7天内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉阿替普酶的安全性和有效性尚不确定。 | Ⅱb | C-LD | 动脉穿刺 |
近14天内有过严重外伤而未累及头部者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的残疾。 | Ⅱb | C-LD | 近期严重外伤 |
近14天内接受过大手术者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益。 | Ⅱb | C-LD | 近期大手术 |
既往消化道/泌尿生殖道出血者，文献报道静脉阿替普酶的出血风险低。此类患者接受静脉阿替普酶治疗可能是合理的。 | Ⅱb | C-LD | 消化道和泌尿生殖道出血 |
月经期女性，如果没有月经过多，静脉阿替普酶很可能适合。应当提示女性，阿替普酶治疗可能增加月经出血量。 | Ⅱa | C-EO | 月经 |
近期或活动性月经过多史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉阿替普酶可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。 | Ⅱb | C-LD |
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近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉阿替普酶治疗决策前，可能需要请妇科医生急会诊。 | Ⅱa | C-EO |
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已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗内，静脉阿替普酶安全，很可能建议使用静脉阿替普酶。 | Ⅱa | C-LD | 颅外颈动脉夹层 |
已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉阿替普酶的有用性和出血风险未知、尚不确定、未经证实。 | Ⅱb | C-LD | 颅内动脉夹层 |
有小或中等大小（＜10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶是合理的，很可能建议使用。 | Ⅱa | C-LD | 未破裂颅内动脉瘤 |
有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。 | Ⅱb | C-LD |
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有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。 | Ⅱb | C-LD | 颅内血管畸形 |
因为此类患者脑出血风险高，静脉阿替普酶可以考虑用于有严重神经功能缺损且残疾和死亡风险高的卒中患者，这些风险超出溶栓导致的脑出血风险。 | Ⅱb | C-LD |
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既往MRI显示有少量（1～10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 脑微出血 |
既往MRI显示有大量（＞10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶出现症状性脑出血的风险升高，溶栓获益不确定。如果有明显获益的可能，溶栓是合理的。 | Ⅱb | B-NR |
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有轴外颅内肿瘤者[译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤]，静脉阿替普酶很可能建议。 | Ⅱa | C-EO | 轴外颅内肿瘤 |
同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉阿替普酶，如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术，是合理的。 | Ⅱa | C-EO | 急性心肌梗死 |
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。 | Ⅱa | C-LD | 近期心肌梗死 |
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。 | Ⅱa | C-LD |
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近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。 | Ⅱb | C-LD |
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很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶可能是合理的。建议请心脏科医生急会诊。 | Ⅱb | C-EO | 其他心脏病 |
很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶的净获益不确定。 | Ⅱb | C-EO |
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很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶可能是合理的。 | Ⅱb | C-LD |
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很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶的净获益不确定。 | Ⅱb | C-LD |
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很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏粘液瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。 | Ⅱb | C-LD |
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很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有乳头状弹力纤维瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。 | Ⅱb | C-LD |
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如果急性缺血性卒中是心脏或脑血管造影操作的并发症，静脉阿替普酶是合理的，参考普通的筛选标准。 | Ⅱa | A | 操作后卒中 |
当前有恶性肿瘤者，阿替普酶的有效性和安全性未经证实。有系统性恶性肿瘤且有合理的寿命预期（＞6个月）且其他禁忌证（如：凝血异常、近期手术、系统性出血）不存在时，有可能从静脉阿替普酶获益。 | Ⅱb | C-LD | 系统性恶性肿瘤 |
妊娠患者，如果中度或重度卒中，预期获益超过增加的子宫出血风险，静脉阿替普酶可以考虑。 | Ⅱb | C-LD | 妊娠 |
产后早期（分娩后＜14天），静脉阿替普酶的安全性和有效性尚未证实。 | Ⅱb | C-LD |
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有糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼科疾病史者，静脉阿替普酶的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益。 | Ⅱa | B-NR | 眼科疾病 |
有镰状细胞病者，静脉阿替普酶可能有益。 | Ⅱa | B-NR | 镰状细胞病 |
医生应当了解，毒品是隐源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中与吸毒有关，无其他排除条件，静脉阿替普酶是合理的。 | Ⅱa | C-LD | 毒品 |
卒中模拟患者群中，症状性颅内出血风险非常低。很可能建议启动静脉阿替普酶优先于推迟治疗以做更多诊断性检查。 | Ⅱa | B-NR | 卒中模拟病 |
3.6其他静脉溶栓药和超声溶栓 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其他降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不建议使用。 | Ⅲ无益 | B-R | 修改 |
2.替奈普酶0.4mg/kg单次静脉团注是否优于或不劣于阿替普酶尚未得到证实。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑替奈普酶替代阿替普酶。 | Ⅱb | B-R | 新 |
3.不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
3.7机械取栓 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.适合静脉阿替普酶的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。 | Ⅰ | A | 未变 |
2.考虑机械取栓者，不应在静脉溶栓后观察临床反应。 | Ⅲ有害 | B-R | 修改 |
3.对于满足下列所有标准的患者，应当进行支架取栓器机械取栓：（1）卒中前mRS 0～1分；（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS≥6分；（5）ASPECTS≥6分；（6）能在发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。 | Ⅰ | A | 修改 |
4.虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑中动脉M2或M3段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。 | Ⅱb | B-R | 未变 |
5. 虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。 | Ⅱb | C-EO | 未变 |
6. 虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的卒中前mRS＞1、ASPECTS＜6或NIHSS＜6的颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。需要进一步的随机试验。 | Ⅱb | B-R | 未变 |
7.距最后正常6～16h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3的其他筛选标准，建议机械取栓。 | Ⅰ | A | 新 |
8.距最后正常6～24h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其他标准，机械取栓是合理的。 | Ⅱa | B-R | 新 |
9.机械取栓的技术目标应当是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以尽可能获得良好功能结局。 | Ⅰ | A | 未变 |
10.与静脉阿替普酶溶栓类似，出现症状到血管内治疗再灌注的时间间隔缩短与更好的临床结局高度相关。为了确保获益，在治疗时间窗内应尽早实现TICI 2b/3级的再灌注。 | Ⅰ | B-R | 修改 |
11.支架取栓器应优先于MERCI装置。 | Ⅰ | A | 未变 |
12.在某些情况下，应用可回收支架之外的取栓装置作为机械血栓的一线装置可能是合理的，但是支架取栓器依然为首选。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
13.使用近端球囊导引导管或大孔径远端进入导管（而不是单独的颈部导引导管）与支架取栓器结合可能是有益的。未来应进一步研究哪些系统的再通率最高且栓塞并发症的风险最低。 | Ⅱa | C-LD | 未变 |
14.使用补救性辅助技术（包括动脉溶栓）以达到mTICI 2b/3级的再灌注，可能是合理的。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
15.在机械取栓时，对串联闭塞（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
16.根据急性缺血性卒中患者危险因素、操作技术性能及其他临床特点的个体化评估，选择血管内治疗的麻醉方法是合理的。需要更多随机试验数据。 | Ⅱa | B-R | 修改 |
17.机械取栓过程中及完成后的24h内将血压控制在≤180/105mmHg是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 新 |
18.对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制＜180/105mmHg可能是合理的。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
3.8其他血管内治疗 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.对于经过仔细筛选的患者（由大脑中动脉闭塞导致的严重缺血性卒中、发病6h以内），初始治疗采用动脉溶栓是有益的。 | Ⅰ | B-R | 未变 |
2.以前有关动脉溶栓的建议，其临床试验已不能反映当前的临床实践；包括纤维蛋白溶解药，目前已不再使用。因此，动脉应用阿替普酶的有效剂量尚不明确，且阿替普酶动脉溶栓尚未获得FDA批准。因此，建议可回收支架血管内治疗作为一线治疗，而不是动脉溶栓。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
3.对于发病6h以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患者，经过仔细筛选后可以考虑给予动脉溶栓，但效果未知。 | Ⅱb | C-EO | 未变 |
3.9抗血小板药 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议急性缺血性卒中患者在发病后24～48h内服用阿司匹林。对于静脉阿替普酶治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林；但是在出现某些并发症时，在没有静脉阿替普酶治疗的情况下，如已知给予阿司匹林可以带来显著的益处或不用阿司匹林会造成显著的风险，可以考虑不推迟。 | Ⅰ | A | 修改 |
2.对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不建议将阿司匹林作为替代治疗。 | Ⅲ无益 | B-R | 修改 |
3.静脉替罗非班和依替巴肽的有效性尚不明确。需要进一步的临床试验。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
4.其他糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（包括阿昔单抗），治疗急性缺血性卒中可能有害，不应使用。需要进一步研究这些药物对于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。 | Ⅲ有害 | B-R | 修改 |
5.对于轻型卒中患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）并持续21天，对预防发病90天内的早期卒中复发有益。 | Ⅱa | B-R | 新 |
6.不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
3.10抗凝剂 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中结局而用紧急抗凝治疗急性缺血性卒中患者。 | Ⅲ无益 | A | 未变 |
2.对于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者，紧急抗凝治疗的有用性尚不明确。 | Ⅱb | B-NR | 未变 |
3.对于颅外血管内非闭塞性血栓的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。 | Ⅱb | C-LD | 新 |
4.阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确。需要进一步的临床试验。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
5.Xa因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不明确。需要进一步的临床试验。 | Ⅱb | C-LD | 新 |
3.11扩容/血液稀释、血管扩张以及血流动力学增强 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.不建议扩容/血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中。 | Ⅲ无益 | A | 未变 |
2.不建议高剂量白蛋白用于治疗急性缺血性卒中。 | Ⅲ无益 | A | 修改 |
3.不建议血管舒张剂（如己酮可可碱）用于治疗急性缺血性卒中。 | Ⅲ无益 | A | 未变 |
4.用来增加脑血流的装置对于急性缺血性卒中患者的疗效目前尚不明确。不建议在临床试验以外使用这些装置。 | Ⅱb | B-R | 未变 |
3.12神经保护剂 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.目前，推测有神经保护作用的药物或非药物治疗改善缺血性卒中后结局的有效性都没有得到证实。因此，不建议其他神经保护剂。 | Ⅲ无益 | A | 未变 |
3.13无颅内血栓的急诊颈动脉内膜剥脱术/颈动脉成形术和支架植入术 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.当临床指标或脑成像提示小梗死核心、大危险区域（也就是半暗带），由颈动脉严重狭窄或闭塞造成血流不足所致时，或CEA后急性神经功能缺损，怀疑手术部位急性血栓形成时，急诊或紧急CEA的有用性尚未证实。 | Ⅱb | B-NR | 未变 |
2.神经功能状态不稳定（例如进展性卒中）时，急诊或紧急CEA的有效性尚未证实。 | Ⅱb | B-NR | 未变 |
3.14 其他 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
不建议使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。 | Ⅲ无益 | BR | 修改 |
4.1 卒中单元 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议采用整合了康复的综合性专业化卒中医疗（卒中单元）。 | Ⅰ | A | 未变 |
2.建议使用标准化卒中医疗医嘱组套，以改善总体管理。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
4.2 吸氧 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.急性缺血性卒中患者如有意识障碍或延髓麻痹影响气道功能，建议给予气道支持及辅助通气。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
2.吸氧以保持氧饱和度＞94%。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
3.不建议无低氧血症的急性缺血性卒中患者吸氧。 | Ⅲ无益 | BR | 未变 |
4.3 血压 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.急性缺血性卒中患者，如有其他合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性脑出血、或者子痫前期/子痫），早期降压治疗是有指征的。初期将血压降低15%可能是安全的。 | Ⅰ | C-EO | 新 |
2.对于血压＜220/120mmHg，未接受静脉阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中后最初的48～72h内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖无效。 | Ⅲ无益 | A | 修改 |
3.对于血压≥220/120mmHg，未接受静脉阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中后最初的48～72h内启动或重新启动降压治疗的获益尚不确定。卒中发病后最初24h内血压降低15%可能是合理的。 | Ⅱb | C-EO | 新 |
4.虽然没有充足的数据指导急性缺血性卒中后降压药物选择，表5里的降压药物和剂量是合理的选项。 | Ⅱa | C-EO | 修改 |
5.对于血压＞140/90mmHg、神经功能稳定的患者，在住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的，对于改善长期血压控制也是合理的，除非有禁忌证。 | Ⅱa | B-R | 新 |
6.低血压及低血容量应予纠正，以维持足够的全身灌注、支持脏器功能。 | Ⅰ | C-EO | 新 |
4.4 体温 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.应当找出发热（体温＞38℃）原因并治疗。发热的卒中患者应使用退烧药降低体温。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
2.诱导低温治疗缺血性卒中的获益尚未证实。低温治疗应限于正在进行的临床试验。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
4.5 血糖 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.证据显示，入院后24h内高血糖的急性缺血性卒中患者，其结局较正常血糖者更差。因此，对急性缺血性卒中患者，治疗高血糖是合理的，将血糖控制在140～180mg/dL（译者注：7.8～10mmol/L），并密切监测以避免低血糖。 | Ⅱa | C-LD | 未变 |
2.急性缺血性卒中患者如有低血糖（＜60mg/dL）（译者注：＜3.3 mmol/L）应当治疗。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
4.6 吞咽困难筛查 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.患者开始进食、饮水或者口服药物之前筛查吞咽困难是合理的，有助于识别高危误吸患者。 | Ⅱa | C-LD | 新 |
2. 由言语-语言治疗师或其他受过训练的医疗保健提供者进行吞咽困难筛查是合理的。 | Ⅱa | C-LD | 未变 |
3.对于怀疑误吸的患者，用仪器评估是合理的，以确定误吸是否存在、明确吞咽困难的生理学原因、指导治疗。 | Ⅱa | B-NR | 未变 |
4.哪种仪器可以选择用于有感官测试的吞咽评估，尚不明确。但是选择要基于设备的可及性或其他考虑（即：纤维内镜评估吞咽、吞咽造影）。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
4.7 营养 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.急性缺血性卒中，肠内营养应当在入院7天内开始。 | Ⅰ | B-R | 新 |
2.对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初的7天内）给予鼻胃管饮食。当预期较长时间（＞2～3周）不能安全吞咽时，放置经皮胃造口管是合理的。 | Ⅱa | C-EO | 新 |
3.对于营养不良或有营养不良风险的患者，给予营养补充剂是合理的。 | Ⅱa | B-R | 未变 |
4.实施口腔卫生规程以降低卒中后肺炎的风险，可能是合理的。 | Ⅱb | B-NR | 新 |
4.8 深静脉血栓形成的预防 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.在无禁忌证的不能活动的卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇充气加压（IPC），以减少深静脉血栓形成的风险。 | Ⅰ | B-R | 修改 |
2. 不能活动的急性缺血性卒中患者，预防剂量皮下肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益尚不明确。 | Ⅱb | A | 新 |
3.预防性抗凝时，预防剂量低分子肝素比预防剂量普通肝素的是否更多获益尚不明确。 | Ⅱb | B-R | 新 |
4.不应给缺血性卒中患者使用弹力袜。 | Ⅲ有害 | B-R | 未变 |
4.9 抑郁筛查 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议用结构化抑郁问卷常规筛查卒中后抑郁，但最佳筛查时间尚不明确。 | Ⅰ | B-NR | 修改 |
2.无禁忌证的卒中后抑郁患者应当抗抑郁治疗并密切监测以验证疗效。 | Ⅰ | B-R | 未变 |
4.10 其他 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.常规预防性使用抗生素未显示获益。 | Ⅲ无益 | B-R | 未变 |
2.不应常规留置膀胱导尿管，因为导尿管引起尿路感染风险。 | Ⅲ有害 | C-LD | 未变 |
3.住院治疗和住院康复期间，建议使用客观风险量表（如Braden量表）常规评估皮肤。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
4.建议尽量减少或消除皮肤摩擦，尽量减少皮肤压力，提供适当的支持表面，以避免过度潮湿，并保持足够的营养和水分，以防止皮肤破损。定时翻身，良好的皮肤卫生，并使用专门的床垫、轮椅垫和座位，直到恢复活动能力。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
5.对于卒中患者和家属来说，合理地应用姑息治疗资源是合理的。照料者决策时应该确定和考虑到患者的偏好，尤其是在预后形成、干预或医疗措施有限时。 | Ⅱa | C-EO | 新 |
4.11 康复 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议在组织化的、跨专业的卒中医疗环境中给住院卒中患者提供早期康复。 | Ⅰ | A | 未变 |
2.建议卒中幸存者接受与预期获益和耐受相适应的康复。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
3.卒中发作24h内不应该进行大量、过早的活动，因为那样会降低3个月良好结局的几率。 | Ⅲ有害 | B-R | 修改 |
4.建议对所有卒中患者在急性治疗出院前正规评估日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、交流能力和功能活动能力，并根据其结果安排医疗交接和出院计划。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
5. 对具有残余功能障碍的急性卒中患者，建议由具备康复专业知识的临床医生进行功能评估。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
6.氟西汀或其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂增强运动功能恢复的获益尚不明确。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
5.1 小脑和大脑水肿 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议脑室造口术治疗小脑梗死后的梗阻性脑积水。同时或随后的减压性颅骨切除是否必要，取决于多种因素，例如：梗死面积、神经系统状况、脑干受压程度和内科治疗效果。 | Ⅰ | C-LD | 修改 |
2.尽管进行了最大限度的内科治疗，小脑梗死仍引起脑干受压导致神经功能恶化，此时应该进行减压性枕下颅骨切除术，并进行硬脑膜扩张。在脑室造口术同时，如果认为手术安全且有必要，梗阻性脑积水应一并治疗。 | Ⅰ | B-NR | 修改 |
3.拟行减压性枕下颅骨切除术治疗小脑梗死时，告知家属预后良好是合理的。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
4.大面积幕上梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风险较高。应当尽快与患者（如果可能）和照料者一起讨论治疗方法和可能的结局。医疗专业人员和照料者决策时应该确定和考虑到患者的偏好，共同决策，尤其是在预后形成、干预或医疗措施有限时。 | Ⅰ | C-EO | 新 |
5.严重脑梗死患者并发脑水肿的风险很高。建议采取措施减少水肿风险，并密切监测患者在卒中后第1天神经功能恶化的迹象。应考虑将具有恶性脑水肿风险的患者尽早转移到具有神经外科专长的机构。 | Ⅰ | C-LD | 修改 |
6. ≤60岁单侧MCA梗死患者，即使接受药物治疗后48h内仍有神经功能恶化，减压性颅骨切除加硬膜扩张是合理的。因为这样可降低近50％的死亡率；12个月时，55％的外科幸存者达到中度残疾（能走路）或更好（mRS 2或3），18％功能独立（mRS 2）。 | Ⅱa | A | 修改 |
7. ＞60岁的单侧MCA梗死患者，即使接受药物治疗后48h内仍有神经功能恶化，减压性颅骨切除加硬膜扩张可以考虑。因为这样可降低近50％的死亡率；12个月时，11％的外科幸存者达到中度残疾[能走路（mRS 3）]，无人能功能独立（mRS≤2）。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
8.虽然减压性颅骨切除术的最佳时机尚不明确，但将脑水肿引起的意识水平下降作为选择标准是合理的。 | Ⅱa | A | 未变 |
9.应用渗透疗法治疗脑梗死患者脑肿胀所致的临床恶化是合理的。 | Ⅱa | C-LD | 未变 |
10. 如果脑水肿引起急性严重的神经功能障碍，短暂使用中度过度通气（PCO2目标值33～34mmHg）是合理的。这可以做为向更明确的治疗的过渡。 | Ⅱa | C-EO | 新 |
11.缺血性大脑或小脑水肿时，不建议使用低温或巴比妥类药物。 | Ⅲ无益 | B-R | 修改 |
12.因为缺乏有效性证据及存在增加感染性并发症的风险，不应使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性卒中引起的脑水肿和颅内压增高。 | Ⅲ有害 | A | 未变 |
5.2 痫性发作 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.卒中后复发性癫痫应以与其他急性神经系统疾病后癫痫相似的方式进行治疗，应根据患者的特征选择抗癫痫药物。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
2.不建议预防性使用抗癫痫药物。 | Ⅲ无益 | B-R | 未变 |
6.1 脑成像 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.在所有急性缺血性卒中患者中常规使用脑磁共振成像不符合成本效益，因此不建议将其用于初步诊断或后续治疗。 | Ⅲ无益 | B-NR | 新 |
2.在一些急性缺血性卒中患者中，可以考虑使用MRI为初步诊断提供更多信息或指导后续治疗，虽然其对结局的影响并不确定。 | Ⅱb | C-EO | 新 |
6.2 血管成像 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.颈动脉流域非致残性（mRS 0～2）急性缺血性卒中患者，拟接受CEA或支架植入术时，应常规在入院24h内完成颈部血管无创成像。。 | Ⅰ | B-NR | 新 |
2.在急性缺血性卒中患者中，不建议把颅内血管的CTA或MRA作为常规非侵入性影像学检查以确定是否存在颅内动脉狭窄或闭塞，以指导后续的二级预防性治疗。 | Ⅲ无益 | A | 新 |
3.在一些急性缺血性卒中患者中，用CTA或MRA对颅内血管进行非侵入性成像以提供更多的信息来指导后续的二级预防性治疗可能是合理的，尽管它们对结局的影响尚不确定。 | Ⅱb | C-EO | 新 |
6.3 心脏评估 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议心脏监测，以筛查心房颤动和其他可能的需要紧急心脏干预措施的严重心律失常。至少前24h应当监测。 | Ⅰ | B-NR | 未变 |
2.急性缺血性卒中后长期心脏监测查找房颤的临床获益尚不明确。 | Ⅱb | B-R | 新 |
3.在一些急性缺血性卒中患者中，做长期心脏监测以提供更多信息指导后续二级预防治疗是合理的，尽管其对预后的影响尚不明确。 | Ⅱb | C-EO | 新 |
4.给所有急性缺血性卒中患者常规做超声心动图以指导后续二级预防治疗，不具有成本效益，不建议。 | Ⅲ无益 | B-NR | 新 |
5.给仔细筛选的急性缺血性卒中患者做超声心动图以提供更多信息指导后续二级预防治疗是合理的。 | Ⅱb | B-R | 新 |
6.4 血糖 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.急性缺血性卒中后，在所有患者中检测空腹血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验以筛查糖尿病，是合理的。急性疾病可能暂时扰乱血糖的测量。应根据这一规律和临床判断选择检测方法和时机。一般来说，在发病后的早期，糖化血红蛋白可能比其他筛查测试更准确。 | Ⅱa | C-EO | 未变 |
6.5 胆固醇 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.不建议给所有推测为动脉粥样硬化性病因但尚未服用高强度他汀类药物的缺血性卒中患者常规测量血胆固醇水平。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
2. 给所有推测为动脉粥样硬化性病因并已经按最佳方案服用他汀类药物的缺血性卒中患者测量血胆固醇水平，可能有助于找出适合门诊前原蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型抑制剂治疗的患者，以减少后续心血管死亡、心肌梗死或卒中的风险。 | Ⅱb | B-R | 新 |
6.6 其他用于二级预防的检查 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议给急性缺血性卒中患者做基线肌钙蛋白检查，但是不应延误静脉阿替普酶或机械取栓。 | Ⅰ | C-LD | 未变 |
2.对近期缺血性卒中患者进行常规高同型半胱氨酸血症筛查是不合理的。 | Ⅲ无益 | C-EO | 未变 |
3.缺血性卒中患者筛查易栓状态的有用性尚不明确。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
4.根据异常情况和临床情况，在初始缺血性卒中后发现凝血功能异常的患者可考虑抗凝治疗。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
5.缺血性卒中的患者，如果没有其他的抗磷脂综合征表现，并且有缺血事件的其他解释（如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或心房纤颤），不建议对抗磷脂抗体进行常规检测。 | Ⅲ无益 | C-LD | 未变 |
6.不建议对近期缺血性卒中患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）常规筛查。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
6.7 抗栓治疗 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.对于非心源性急性缺血性卒中患者，建议使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以降低卒中和其他心血管事件复发风险。 | Ⅰ | A | 未变 |
2. 对于在服用阿司匹林期间发生非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者，增加阿司匹林剂量或改用另一种抗血小板药物以实现卒中二级预防的更多获益尚未证实。。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
3.对于正在接受抗血小板治疗的非心源性急性缺血性卒中患者，改用华法林进行二级预防无获益。 | Ⅲ无益 | B-R | 新 |
4.非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，抗血小板药物的选择应根据患者危险因素特征、成本、耐受性、药物相对已知效力和其他临床特征进行个体化。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
5.对于有缺血性卒中、心房颤动和冠心病史的患者，在口服抗凝剂之外加入抗血小板治疗以降低缺血性心血管和脑血管事件的风险，有用性不明确。 不稳定型心绞痛和冠状动脉支架植入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。 | Ⅱb | C-LD | 未变 |
6. 对于大多数有房颤的急性缺血性卒中患者，在发病后4～14天内开始口服抗凝治疗是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 修改 |
7. 对于有出血性转化的急性缺血性卒中患者，根据具体临床情况和潜在适应证，可考虑开始或继续抗血小板或抗凝治疗。 | Ⅱb | B-NR | 修改 |
8.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，抗血小板或抗凝治疗3～6个月，可能是合理的。 | Ⅱb | B-R | 修改 |
9.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，尽管接受药物治疗，但仍有明确的复发性脑缺血事件，血管内治疗（支架植入术）的价值尚不明确。 | Ⅱb | C-LD | 修改 |
6.8 他汀 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.缺血性卒中发病时已经服用他汀类药物的患者，在急性期继续服用他汀类药物是合理的。。 | Ⅱa | B-R | 未变 |
2. 在有临床ASCVD的女性和≤75岁男性患者中，应开始或继续把高强度他汀类药物治疗作为一线治疗使用，除非有禁忌证。 | Ⅰ | A | 未变 |
3.在需要接受高强度他汀类药物治疗的临床ASCVD患者中，当有高强度他汀类药物治疗禁忌证，或者出现他汀类药物相关不良反应时，如果能耐受应使用中等强度他汀类药物作为第二选择。 | Ⅰ | A | 未变 |
4.在有临床ASCVD的＞75岁患者中，评估ASCVD降低风险的益处、不良反应和药物相互作用的可能性以及在开始使用中或高强度他汀类药物时考虑患者的偏好，是合理的。能耐受他汀者，持续使用他汀类药物治疗是合理的。 | Ⅱb | C-EO | 未变 |
5.缺血性卒中合并其他ASCVD的患者，应根据2013ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变、饮食建议和用药建议。 | Ⅰ | A | 未变 |
6.对于适合接受他汀治疗的急性缺血性卒中患者，住院期间开始使用他汀类药物治疗是合理的。 | Ⅱa | C-LD | 新 |
6.9 颈动脉血运重建 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.如果轻型非致残性卒中患者（mRS 0～2）需要血运重建作为二级预防措施，在指示事件的48h～7天之间完成操作是合理的。如果没有早期血运重建的禁忌证，不要推迟治疗。 | Ⅱa | B-R | 修改 |
6.10 戒烟干预 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.医疗保健人员应强烈建议所有在过去一年中吸烟的急性缺血性卒中患者戒烟。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
2.医疗咨询、尼古丁产品和口服戒烟药物可以有效地帮助吸烟者戒烟。 | Ⅰ | A | 未变 |
3.对于吸烟的急性缺血性卒中患者，住院期间开始使用高强度行为治疗是合理的。 | Ⅱa | B-R | 新 |
4.对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可以考虑在住院期间开始使用伐尼克兰。 | Ⅱb | B-R | 新 |
5.对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可以考虑在住院期间开始使用药物治疗和行为支持相结合的干预措施。 | Ⅱb | B-R | 新 |
6.建议缺血性卒中患者避免吸二手烟（被动吸烟）是合理的。 | Ⅱa | B-NR | 未变 |
6.11 卒中教育 | COR | LOE | 新、修改或未变 |
1.建议做卒中健康教育。应给患者提供信息、建议以及谈论疾病对他们生活影响的机会。 | Ⅰ | C-EO | 未变 |
