2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南新增推荐解读

郑华光¹，刘慧慧²，董  漪³，程  忻³，谭泽锋⁴，李淑娟⁵，桂  莉⁶，李  玮⁷，王秦润琪⁸，隋  轶⁹，窦  鑫¹⁰，高  远¹¹，朱  珠³，丁  红¹²，杨  方¹³，David Wang¹⁴

1. 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心

2. 苏州大学附属第二医院神经内科

3. 复旦大学附属华山医院神经内科

4. 暨南大学附属第一医院神经内科

5. 首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科

6. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院神经内科

7. 中国人民解放军陆军军医大学大坪医院神经内科

8. 美国北卡罗来纳州杜克临床研究中心

9. 沈阳市第一人民医院神经内科

10. 中国卒中学会SVN编辑部

11. 郑州大学第一附属医院神经内科

12. 南京医科大学第二附属医院东院神经内科

13. 中国人民解放军西神经内科

14. 美国伊利诺斯州碧城OSF/INI综合卒中中心

2018 美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）主持编写的最新急性缺血性卒中诊疗指南囊括了180项推荐，其中包含50项改写及61项新的推荐，78项未做更改。中国卒中学会官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology（SVN）青年审委团队在第一时间对61项新增推荐进行了解读。

指南的解读要求对推荐级别及证据水平必须要有非常清晰的认识，2018新版指南的证据推荐是基于其2015年8月与美国心脏病学会（ACC）合编的版本。

新版指南在卒中系统的建立、溶栓影像的应用、打开溶栓时间窗及卒中二级预防等方面均进行了新的推荐。 其中，最引人关注的是纳入了DAWN及DIFFUSE 3的研究结果，将取栓时间窗延长至24小时。此外，单次静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作为阿替普酶的替代品、吞咽评估用以避免吸入式肺炎被列为正式推荐。对于颅内动脉疾病的评估，新版指南认为，急性缺血性卒中患者不推荐常规应用无创性影像手段（CTA或MRA）判断颅内动脉狭窄或闭塞并制定后续的二级预防策略，同时，对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像手段（CTA或MRA）判断颅内血管床情况并提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的。尽管这些检查手段对于结局的效果尚未明确，但对于由颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）引起卒中的亚裔患者，其治疗方法的选择，特别是支架治疗，尚需进一步推敲。新版指南并不推荐常规行超声心动图检查，虽然推荐级别较低。根据新版指南中推荐的发表顺序，将61项新增推荐及其推荐级别与证据水平逐一列出如下：

1. 当在特定的地理区域范围内存在多家可供选择的具有静脉阿替普酶溶栓资质的医院时，推荐选择可提供更高水平卒中诊疗的医院而并非最近的一家。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

2. 为实现≥50%的急性缺血性卒中患者可在DTN≤45分钟内接受静脉阿替普酶溶栓治疗，建立次级DTN时间目标是合理的。（推荐级别：IIb；证据水平：C-EO）

3. 推荐采取多元质量改进举措，包括ED教育及多学科小组，并及时给予神经科专家支持，以安全地增加静脉溶栓治疗。（推荐级别：I，证据水平：A）

4. 远程卒中/远程影像可有效评估急性缺血性卒中患者是否适于静脉阿替普酶溶栓治疗。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）

5. 急性缺血性卒中患者远程指导下应用静脉阿替普酶溶栓治疗，与在卒中中心接受静脉溶栓治疗一样安全有效。（推荐级别：IIb；证据水平：B-NR）

6. 当医院不具备卒中医疗团队或远程卒中系统，通过电话会诊指导社区医生实施静脉阿替普酶溶栓治疗是可行并安全的。（推荐级别：IIb，证据水平：C-LD）

7. 远程卒中网络可将适合的急性缺血性卒中患者转运至相应的医疗机构以接受急性取栓治疗。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

8. 推荐参与建设卒中数据库，以提升与当前治疗指南的一致性，从而实现医疗质量的持续改进及患者结局的改善。（推荐级别：I，证据水平：B-NR）

9. 应建立一套系统，使得具有潜在阿替普酶静脉溶栓和/或机械取栓适应症的患者中至少50%可在到达急诊室后的20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：B-NR）

10. 如果患者其他条件都符合，大脑中动脉高密度征（HMCAS）不能作为静脉溶栓的排除标准。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

11. 不推荐静脉注射阿替普酶前常规行MRI检查以排除颅内微出血（CMB）。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

12. 不应因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等检查，而延误静脉溶栓治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

13. 对于无肾功能不全病史并疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在未行肌酐检测前先行CTA检查。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

14. 对于符合机械取栓适应征的患者，在已有颅内血管影像的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为筛选患者及计划血管内治疗提供有用的信息。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）

15. 对于发病6小时内的患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行其他附加灌注成像造影检查。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

16. 对于一些经选择的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起来正常时间在6~24小时内，推荐进行CT灌注、MRI加权弥散或灌注成像，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须严格符合RCT研究中证实的可以带来获益的影像和其他标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）

17. 必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持器官功能。（推荐级别：I，证据水平：C-EO）

18. 对于发病3~4.5小时内的患有轻型卒中的患者，应用静脉阿替普酶溶栓治疗是合理的，但应考虑治疗的风险获益比。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

19. 对于既往MRI显示少量（1~10个）微出血的患者，应用静脉阿替普酶溶栓治疗是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

20. 对于既往MRI显示大量（＞10个）微出血的患者，应用静脉阿替普酶溶栓治疗可能增加颅内出血风险，治疗获益无法确定。如若潜在获益机会大，溶栓治疗可能是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

21. 对于已知患有镰状细胞病的急性缺血卒中成年患者，应用静脉阿替普酶溶栓治疗是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

22. 静脉溶栓（桥接或未桥接血管内治疗）后24小时内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，但如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗栓可显著获益，而未给予抗栓治疗将增加出现严重不良结局的风险时，那么抗栓治疗是可以考虑的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

23. 无证据表明单次静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）优于或不劣于阿替普酶，但对于神经功能轻微缺损且不伴有颅内大血管闭塞的卒中患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

24. 不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

25. 对于最后看起来正常的时间为6~16小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DIFFUSE 3研究的其他入选标准，推荐机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）

26. 对于最后看起来正常的时间为6~24小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）

27. 对于机械取栓的患者，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至≤180/105 mmHg是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

28. 对于行机械取栓并获得成功再灌注的患者，调整血压至≤180/105 mmHg可能是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

29. 对于轻型卒中患者的二级预防，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），持续用药21天，对降低90天内卒中复发有效。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）

30. 不推荐将替格瑞洛（相较阿司匹林）应用于轻型卒中患者的急性期治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

31. 短期抗凝治疗对非闭塞性、颅外段血管腔内血栓所致的急性缺血性卒中的有效性及安全性尚未证实。（推荐级别：IIb，证据水平：C-LD）

32. Xa因子拮抗剂对急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明确，仍需进一步临床试验证实。（推荐级别：IIb，证据水平：C-LD）

33. 对于急性缺血性卒中患者，如伴有其他合并症（例如同时合并有急性冠脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的，初始血压降低15%可能是安全的。（推荐级别：I，证据水平：C-EO）

34. 对于未接受静脉阿替普酶或血管内治疗的患者，如血压≥220/120 mmHg，同时不伴有其他需降压治疗的合并症，在发病初期的48~72小时内启动或重新启动降压治疗疗效是无法确定的，仅在卒中发病24小时内将血压降低15%可能是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：C-EO）

35. 如患者住院期间神经功能稳定，但血压＞140/90 mmHg，启动或重新启动降压治疗是安全的，除伴有禁忌症外，长期控制血压是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）

36. 患者进食、饮水或口服药物前行吞咽功能筛查是合理的，有助于识别高危误吸患者。（推荐级别：IIa，证据水平：C-LD）

37. 急性卒中患者在入院7日内需采取胃肠饮食。（推荐级别：I，证据水平：B-R）

38. 对于吞咽功能障碍的患者，卒中早期（最初的7日内）给予鼻胃管饮食，以及预期会持续较长时间（>2~3周）不能安全吞咽的患者放置经皮胃造口导管是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）

39. 实施口腔卫生护理以降低卒中后肺炎的风险是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

40. 对存在运动功能障碍的急性缺血性卒中患者皮下应用预防剂量的肝素（普通肝素或低分子肝素）获益尚不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：A）

41. 当预防性抗凝治疗时，应用预防剂量的低分子肝素相较于预防剂量的普通肝素的额外获益尚不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

42. 向卒中患者及其家属推荐适合的保守治疗方式是合理的。医务人员应当在决策过程中获悉并参考患者的核心意愿，特别是在预后明确需考量干预方式或可用资源有限时。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）

43. 大面积区域性缺血性卒中是脑水肿与颅内高压的高危因素，应及时与患者（如若可能）、家属及其他医生沟通治疗方案与可能出现的结局。（推荐级别：I，证据水平：C-EO）

44. 对于因脑水肿而引起神经功能恶化的患者，作为一种过渡疗法，短期采取加快呼吸频率（PCO₂ 目标值33~34 mmHg）是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）

45. 对于所有急性缺血性卒中患者，常规行MRI检查以做出初始诊断并计划制定后续的诊疗方案是不符合成本效益原则的。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

46. 对于某些急性缺血性卒中患者，可考虑行MRI检查以做出初始诊断或计划制定后续的诊疗方案，但其成本效益不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：C-EO）

47. 对于急性颈动脉供血区非致残性缺血性卒中（mRS 0~2）并适合颈动脉内膜切除或支架术的患者，应常规于入院后24小时内行无创性颈动脉血管影像学检查。（推荐级别：I，证据水平：B-NR）

48. 对于急性缺血性卒中患者，不推荐常规应用无创性影像学检查（CTA或MRA）来判断颅内动脉狭窄或闭塞并制定后续的二级预防策略。（推荐级别：III，证据水平：无获益 A）

49. 对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像学检查（CTA或MRA）判断颅内血管床情况，以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的，尽管这些检查手段对于结局的影响尚不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：C-EO）

50. 急性缺血性卒中后延长心电监测时程以明确是否伴有房颤的临床获益尚不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

51. 对于部分急性缺血性卒中患者，延长心电监测时程以获取更多信息辅助制定后续二级预防策略可能是合理的，但其对临床结局的影响尚不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：C-EO）

52. 不推荐对于所有急性缺血性卒中患者常规行超声心动图检查以制定后续二级预防策略，这种做法不符合成本效益原则。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

53. 对于部分急性缺血性卒中患者，超声心动图检查可进一步提供更多信息用以辅助制定后续二级预防策略，可能是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

54. 对于所有因动脉粥样硬化引起卒中的患者，尽管其并未服用大剂量他汀类药物，不推荐常规检测血胆固醇水平。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

55. 对于因动脉粥样硬化引起卒中并已服用最佳剂量的他汀类药物的患者，检测其血胆固醇水平可用以发现那些可能需要PCSK9抑制剂的患者，从而降低其心血管疾病、心梗及卒中风险。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

56. 对于新近发生缺血性卒中的患者，不推荐常规行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

57. 对于既往接受抗血小板聚集治疗的非心源性急性缺血性卒中患者，改用华法林进行卒中二级预防是无获益的。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

58. 对于适合他汀类药物治疗的急性缺血性卒中患者，在院内启动他汀类药物治疗是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：C-LD）

59. 对于吸烟的急性缺血性卒中患者，在院内启动高强度行为调整治疗是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）

60. 对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可考虑于院内启动伐尼克兰。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

61. 对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可考虑于院内启动药物戒烟合并行为疗法。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R）

【注释】发病时间：最后看起来正常的时间

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