新版指南教你如何选择高效精准的院前急救

lifengjian0405 2018-01-27

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2018年国际卒中大会快讯：

会议第3天精彩继续：新版指南教你如何选择高效精准的院前急救。

亮点

迅速、高效的院前评估处理、转运及院内响应是静脉溶栓和血管内治疗的前提。精准救治也需要精准的转运和院内救治流程。

小提示

与2013年指南相比，2018版《急性期缺血性卒中早期管理指南》推荐证据级别更加详细，B级证据分为：B-R级证据：中等质量证据(随机对照试验)和B-NR级证据：中等质量证据(非随机对照试验)。C级证据分为：C-LD级证据：数据有限和C-EO级证据：专家观点。具体如下图：

概述

指南的第一部分仍然是卒中院前处理和系统诊治。和2013年指南相比，新指南细化了卒中院前处理和系统诊治，具体分为院前系统、急救医疗服务(EMS)评估和管理、EMS系统、医院卒中救治能力认定、医院卒中团队、远程医疗、卒中体系组织与整合、数据档案建立和卒中治疗质量改进流程9个方面。新版指南中重要的更改和新推荐如下：

第一部分

指南第一部分仍然是卒中院前处理和系统诊治

院前系统

1. 政府主管部门、医学专家以及其他人员一起来设计并实施公众教育项目，这些教育项目要关注于卒中系统和快速获得急诊处理（拨打 911）。这些教育项目应该长期进行，并且项目的设计要顾及种族、年龄、性别多样化的人群。（推荐级别：I；证据水平：B-R）

EMS 评估和管理

1. 推荐急救人员（包括EMS转运人员）应用卒中评估系统。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

2. EMS 人员应该在急救现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励 EMS 人员启动卒中流程。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

3.EMS 人员应该在运送疑似卒中患者同时向即将接诊的医院提供院前通知，以便医院在患者到达前做好相应准备。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

EMS 系统

1.紧急医疗护理的领导者应当与地方部门协调，并与医疗机构和当地专家协商，制定分诊规范和协议，以确保可以快速确认可疑或已知的卒中患者，并通过经过验证和标准化的卒中筛查工具进行评估，如FAST量表、洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

2.建立区域卒中救治系统。主要应包括以下：(a) 医疗机构提供初步的救治，包括阿替普酶静脉溶栓；(b) 建立能够进行卒中血管内治疗和围手术期管理的中心，合适的时候应该迅速将患者转运至该中心。（推荐级别：I；证据水平：A）

3.对卒中量表筛查阳性的患者和/或高度怀疑卒中的患者应迅速转运至可给予阿替普酶溶栓治疗的最近的医院。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

4.当在特定的地理区域范围内存在多家可供选择的具有静脉阿替普酶溶栓资质的医院时，推荐选择可提供更高水平卒中诊疗的医院而并非最近的一家。（推荐级别：IIb；证据水：B-NR，新推荐）

医院卒中团队

1.应建立 DNT 时间目标。首要 DNT 时间目标为≥50% 的患者在 60 分钟内接受阿替普酶静脉溶栓治疗。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

2.为实现≥50%的急性缺血性卒中患者可在DTN≤45分钟内接受静脉阿替普酶溶栓治疗，建立次级DTN时间目标是合理的。（推荐级别：IIb；证据水平：C-EO，新推荐）

3.应建立包括医生、护士和实验室/影像科人员的卒中急救团队。对卒中患者进行包括神经科查体在内的详细临床评估。（推荐级别：I；证据水平：B-NR）

4.推荐采取多元质量改进举措，包括ED教育及多学科小组，并及时给予神经科专家支持，以安全的增加静脉溶栓治疗。（推荐级别：I；证据水平：A，新推荐）

划重点

精准治疗需要好的团队协作

远程医疗

1.对于缺乏专业影像学阅片的医院，推荐使用经FDA批准的远程影像学系统，以便及时评估疑似卒中患者颅脑影像学资料。（推荐级别：I；证据水平：A）

2. 通过 FDA 认证的远程卒中网络系统能够协助对影像资料进行快读解读，有助于及时决定是否进行阿替普酶静脉溶栓治疗（推荐级别：I；证据水平：A）

3. 由于神经科医生、影像科医生及神经影像科医师存在资源有限或资源分配不均的问题，使用远程卒中/远程影像可带来获益，而此项工作应得到医疗机构、政府、纳税人和供应商的支持以便为急性卒中患者提供7*24小时的治疗。（推荐级别：IIa；证据水平：C-EO）

4. 远程卒中/远程影像可有效评估急性缺血性卒中患者是否适于静脉阿替普酶溶栓治疗。（推荐级别：IIa；证据水平：B-R，新推荐）

5. 急性缺血性卒中患者远程指导下应用静脉阿替普酶溶栓治疗，与在卒中中心接受静脉溶栓治疗一样安全有效。（推荐级别：IIb；证据水平：B-NR，新推荐）。

6. 当医院不具备卒中医疗团队或远程卒中系统，通过电话会诊指导社区医生实施静脉阿替普酶溶栓治疗是可行并安全的。（推荐级别：IIb；证据水平：C-LD，新推荐）

7. 远程卒中网络可将适合的急性缺血性卒中患者转运至相应的医疗机构以接受急诊取栓治疗。（推荐级别：IIb；证据水平：B-NR，新推荐）

卒中体系组织与整合

1. 对于初级卒中中心和其他基层医疗机构，应该具备一些基本的急诊救治能力，包括静脉阿替普酶溶栓、实施无创的颅内血管成像，筛选应该进行血管内介入治疗的患者并及时转院，以及缩短进行血管内治疗的时间。（推荐级别：IIb；证据水平：C-LD）

2. 血管内治疗需要在有经验的卒中中心由获得资质的神经介入医师快速进行脑血管造影，并且具备为患者提供全面的围手术期治疗和护理的团队。诊治系统应是可优化、可执行和可监控的，以强调快速评估和治疗的重要性。应对所有患者随访并评估其预后。鼓励医疗机构设定标准来评估哪些医师可以安全及时地实施动脉内血运重建手术。（推荐级别：I；证据水平：C-EO）

3. 对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。（推荐级别：IIb；证据水平：C-EO）