【神外专题】大脑峡部的纤维束解剖

Ⅰ 大脑峡部概念及显微解剖

【REF:Koutsarnakis C, Liakos F, Liouta E, et al. The cerebral isthmus: fiber tract anatomy, functional significance, and surgical considerations.J Neurosurg. 2016 Feb;124(2):450-62. doi: 10.3171/2015.3.JNS142680.】

大脑峡部位于大脑深部，是岛叶和大脑核心区连接其他脑叶的联络部，由独特的纤维束组成。就其本身的特性而言，大脑峡部是胶质瘤扩散的主要途径之一。因此，有必要详细了解大脑峡部的位置、纤维束走形及功能。希腊雅典大学福音医院神经外科的Koutsarnakis C等通过对30侧成人尸头进行显微解剖研究，系统阐述了大脑峡部的纤维束组成及其功能意义，其结果发表于2016年2月的《J Neurosurg》上。

1、大脑峡部概念

大脑峡部是指位于环岛沟和侧脑室系统之间的白质区（带），中央核心区的纤维束通过峡部到达其他脑叶，可分为前、上和下峡部三部分。

2、大脑峡部显微解剖

依据大脑峡部的形态，可以分为前、上、下峡部三部分。

前峡部位于前环岛沟与额角之间；

上峡部位于上环岛沟与侧脑室额角、体部和房部上方之间；

下峡部由上环岛沟与侧脑室房部下方和颞角之间的区域覆盖。

虽然大脑峡部为狭长的白质带，但由多种不同的纤维束组成。

前峡部和上峡部由三种纤维层组成，而下峡部则由四种纤维层构成。具体来说，前峡部的内外侧包括最外囊、外囊、钩束和枕额束前上部及内囊前肢近端纤维束。

上峡部依次包含最外囊、外囊、内囊前肢余部、膝部和后支。

下峡部由最外囊、外囊、钩束和枕额束后下部、内囊晶状体后部和内囊豆状核后支、前连合及毯部组成。

必须强调的是大脑下峡部和颞干，虽然二者在位置和白质组成上非常相似，但实际上二者在解剖结构上是分离的。两者均起自岛阈水平，颞干止于Heschl回交叉点水平和下环岛沟，而下峡部延伸至岛后点水平。测量研究显示，颞干和下峡部的平均长度分别为32mm和46mm。颞干的白质纤维包括视辐射前束，而下峡部包含整个视辐射。由此可见，颞叶实际上构成了下峡部的前部。

前峡部

前峡部是指前环岛沟与侧脑室额角之间的白质带。此区域的纤维束解剖复杂，切除部分眶额回和颞盖，暴露岛顶和岛叶前表面（图1A）。沿岛横回和岛副回剥离岛顶灰质显示最外囊，最外囊构成前峡部白质的第一层。分离最外囊，前峡部第二层由枕额束前部、钩束及外囊的混合纤维组成（图1B）。在第二层水平，枕额束占前峡部的2/3，而钩束占1/3（图1C）。壳核和内囊前肢上方的灰质，这形成了前峡部的第三层（图1D）。分离内囊前肢显示额角室管膜和尾状核头（图1E）。前峡部内侧界由额角上缘、壳核和尾状核头下缘组成。前峡部的平均长度和宽度分别为29.2mm和7.6mm。

图1.逐层解剖右侧半球前峡部内外侧面，黑色虚线表示在前环岛沟水平。A：前环岛沟，切除部分眶额回和岛盖，显露岛顶和岛叶前表面；B：剥离岛顶、岛横回和岛副回灰质，显示最外囊，为前峡部白质第一层；C：分离最外囊，显露枕额束和钩束，组成前峡部第二层；D：在前峡部水平继续分离，显露内囊前肢纤维，即前峡部的第三层；E：额角室管膜是前峡部解剖分离终止的标志，尾状核头与额角相邻。

上峡部

上峡部是指位于上环岛沟与侧脑室（额角、体部和房部上方）之间的条状白质，该区域纤维束解剖复杂。上环岛沟位于岛前点和岛后点之间，短岛回上部和长岛回也清晰可鉴（图2A）。显露最外囊，其形成上峡部白质的第一层（图2B）。分离最外囊，显露外囊背侧纤维，穿过上峡部到放射冠，为上峡部的第二层（图2C）。

在环岛沟水平分离外囊暴露内囊浅层纤维，可与下方的壳核上部相鉴别（图2D）。切除壳核和苍白球灰质，清晰显示内囊前肢、膝部和后支，为上峡部的第三层（图2E）。内囊前肢的最大长度为25mm，呈斜形走行；膝部呈垂直走行，而后支也成斜形走行。内囊前肢与膝部之间的转折点在短岛回后部水平，而膝部和内囊后肢的转折点位于岛中央沟和长岛回前部。分离内囊的致密纤维，暴露额角室管膜层、侧脑室体部、尾状核头和尾状核体部（图2F）。在上峡部水平，内囊由不同的纤维束组成（额桥束、皮质延髓束、皮质脊髓束、顶桥束和上、下丘脑束），由于这些纤维束走行和方向一致，故不能准确在图中标识。

图2. 逐层解剖左侧半球上峡部内外侧面，黑色虚线表示在上环岛沟水平。A：上环岛沟，切除额-顶盖和部分额顶凸面，注意保护岛叶上皮层，可见到放射冠。上环岛沟和短岛回上部与长岛回清晰可鉴；B：剥离环岛沟和岛叶上皮层灰质，显露最外囊，为上峡部白质的第一层；C：分离最外囊，显示外囊，其为上峡部的第二层。注意外囊到达放射冠在上峡部的水平的过度和交汇。如果继续向下分离，可见到枕额束和屏状核；D：分离外囊后，可见到内囊浅层纤维，形成上峡部的第三层；E：再仔细分离壳核和苍白球灰质，进一步显示内囊前肢、膝部和后支，这也构成上峡部的第三层；F：在上峡部水平继续分离内囊的致密层纤维，显示侧脑室的室管膜，向下可见到尾状核头和体部。

下峡部

下峡部是指位于下环岛沟与颞角和侧脑室房部下方之间的白质区。切除颞盖和部分颞叶，注意保护下环岛沟和岛表面下部（图3A）。剥离环岛沟、岛顶和岛叶下表面灰质显露最外囊，为下峡部白质的第一层（图3B）。仔细分离最外囊显示外囊纤维和部分屏状核背侧部，为下峡部的第二层。分离过程中，也可显示枕额束和钩束。因此，在第二层水平，下峡部由钩束下部、枕额束前部和外囊后部背侧组成（图3C）。切除这些白质束显示前连合和内囊晶状体后部，构成下峡部的第三层（图3D）。进一步分离，显示颞角毯部和侧脑室房部纤维束，形成下峡部白质的第四层，也即最后一层（图3E）。

需强调的是，虽然内囊晶状体下支由不同的纤维束组成（颞桥束、顶桥束、枕桥束，上、下丘脑束和视辐射），但很难逐个解剖分离和显示。但视束前部（Meyer袢）属例外，突出于内囊豆状核下部。最后显示侧脑室室管膜和尾状核尾。下峡部的平均长度和宽度分别为52.8mm和9mm。

需要注意的是颞干，虽然颞干与下峡部二者在解剖和功能上关系密切，实际上二者的解剖完全不同。颞干是指位于颞角与下环岛沟之间的白质纤维，起自岛阈水平，止于外侧膝状体。因此，颞干小于下峡部，其平均长度为32mm。

图3. 逐层解剖右侧半球下峡部的内外侧面。黑色虚线表示下环岛沟水平。A：下环岛沟，切除颞盖和部分颞叶，暴露下环岛沟和岛表下部；B：剥离环岛沟、岛顶和岛叶下部灰质，显露最外囊，为下峡部白质第一层；C：仔细分离最外囊纤维，显示钩束下部、枕额束嘴部和外囊尾部背侧纤维，构成下峡部第二层；D：切除下峡部第二层白质，显示前连合、内囊豆状核下部和内囊晶状体下支，其组成下峡部的第三层。在该层白质纤维分离中，可见到壳核上部的纤维；E：颞角毯部和侧脑室房部纤维组成下峡部白质的第四层。

3、上峡部与中央核心区的解剖关系

大脑断面图清楚显示了上峡部与岛叶表面和中央核心区的解剖关系（图4A-C和图5B-E）。由于尾状核和豆状核的解剖压迹，使得上峡部前部呈弧形，平均长度为56.4mm，而其宽度变异较大，前（岛前点至额角）、中（岛中央沟至侧脑室体部水平）、后部（岛后点至房部上方）平均宽度分别为10.8mm、16.4mm、10.2mm。

图4. 上峡部与岛叶表面的解剖关系。A：左侧半球上面观，通过上环岛沟，切除额顶盖，可见上峡部的全长。注意鉴别上峡部近端的尾状核头及岛表面、上峡部与尾状核尾之间的复杂关系；B：左侧半球外侧面观，分别通过上、下环岛沟切除额顶盖和颞盖，可见岛表面与上、下峡部的毗邻关系。注意下峡部至颞角和海马的鉴别；C：左侧半球前外侧观，通过前、上、下环岛沟切除额盖、顶盖、颞盖及其对应的脑叶，显示岛表面与整个大脑峡部之间的关系。

图5. 通过b、c、d和e水平进行左侧半球冠状切。A：左侧半球，黑线表示大脑冠状切位置，b：侧裂点水平；c：杏仁核水平；d：Heschl氏回（颞横回中部）；e：岛后点水平。鉴别上、下峡部与之对应的中央核心区和侧脑室的解剖关系（B-E），注意上峡部与尾状核头和体部之间的关系。上峡部与额角及下峡部与颞角之间的关系也显而易见；B：侧裂点水平冠状切，注意上峡部与额角和尾状核头之间的关系；C：杏仁核水平冠状切，在经侧裂经岛叶入路进行选择性杏仁核海马切除术中，需切除下峡部至颞角皮层；D：Heschl氏回水平冠状切，注意在该水平位置，由于下峡部参与内囊后肢构成，故此处的宽度会增大；E：岛后点水平冠状切，在房部上方和下方分别对上、下峡部进行横切。

Ⅱ 确定大脑峡部

美国佛罗里达大学Rhoton教授在其主编的《Rhoton anatomy and surgical approach》中对大脑峡部描述如下。

大脑峡部由最外囊、外囊、内囊、前连合外侧和杏仁核腹侧传导束组成（图6）。所有的这些白质纤维位于大脑中央核心区内，但向大脑凸面辐散。在大脑峡部，所有的白质纤维起自中央核心区，作为一个白质核群辐射至其他脑叶。在岛界沟（环岛沟）下方和其周围，大脑峡部更加明显，该区域狭长，位于岛界沟和侧脑室之间。

图6. 大脑峡部。A：上面观，大脑峡部是位于环岛沟深部窄形白质，连接中央核心区和大脑半球余部。在中央核心区边缘，峡部传导所有一切与运动和感觉有关的纤维通路，包括构成内囊和视辐射的纤维。环岛沟前缘与额角通过相对薄的峡前部隔开，而后缘与房部则通过狭窄的峡后部分开。峡部上缘分隔上环岛沟上缘和侧脑室，此处峡部比前、后峡部较厚。颞横回位于岛叶后缘外侧的颞平面上，最前方为Heschl氏回。在颞叶上表面的前部，一个无脑回的颞平面称为极平面，面对岛叶 外侧面的前部。颞横回从位于房部外侧的后峡部向前外侧展开。侧裂点为大脑中动脉岛叶最后分支转向外侧的部位，位于峡后部外侧与环岛沟后部之间；B：上面观，前峡部和后峡部。颞横回从房部外侧、环岛沟后部和后峡部从外向内呈辐射状。部分颞横回通过内囊前肢、膝部和后支，丘脑、豆状核和尾状核延伸。在小脑幕切迹中心，丘脑位于中脑正上方；C：岛叶、环岛沟、前峡部和后峡部上外侧面观。环岛沟完全沿岛叶边缘走行，位于形成大脑峡部的白质浅表。在岛叶与侧脑室表面之间的峡部最薄；D：牵开左侧颞叶上表面，暴露环岛沟下部和位于环岛沟深部的大脑峡部。在环岛沟下缘，切开薄层峡部暴露颞角，但一般会同时切开视辐射、听辐射和内囊豆状核下部，而在下峡部前部切开较短的切口则可避免损伤这些结构。

【REF: Choi CY, Han SR, Yee GT, Lee CH.Central core of the cerebrum. J Neurosurg. 2011 Feb;114(2):463-9. doi: 10.3171/2010.9.JNS10530. Epub 2010 Oct 29.】

此外，为了更好的确定和展现大脑峡部结构，韩国仁济大学医学院神经外科的Choi CY团队通过对4侧成人大脑半球进行解剖，结合3D技术，对大脑峡部在冠状位解剖上进行了阐述，其研究结果发表于2011年2月的《J Neurosurg》上。

去掉左侧半球的额颞基地部，可见额颞部止于尾状核和环岛沟。尾状核头腹侧部四周为胼胝体嘴部纤维并延续为无名质。胼胝体嘴部纤维达到岛阈，位于钩束内侧和额枕束下方。尾状核尾延续为杏仁核，从尾状核背侧部对侧连线内侧至环岛沟外侧为中央核心区的边界（图7A）。大脑峡部前、中、后部冠状位切片如图7A、B和C所示。

大脑峡部由位于环岛沟和尾状核背外侧的白质组成。上峡部前部由侧脑室额角处的上环岛沟分开，下峡部位于下环岛沟和侧脑室颞角之间。上峡部后部和下峡部以上、下环岛沟从侧脑室房部分开。所有的投射纤维和最外囊位于大脑峡部内。此外，大脑峡部的额部和颞部纤维包括胼胝体嘴部纤维、钩束的额部延伸束、下额枕束的额部延伸束、钩束的颞部延伸束、下额枕束的颞部延伸束、前连合、视辐射和听辐射。

图7. 红色和蓝色双箭头分别表示大脑上、下峡部。A：尾状核背侧缘与环岛沟之间的毗邻关系；B：上峡部前部由侧脑室额角处的上环岛沟分开；C：大脑上、下峡部，后者位于下环岛沟和颞角之间；D：大脑上峡部后部和下峡部由上、下环岛沟从侧脑室房部分开。

由此可见，虽然不同学者对大脑峡部的描述和分类稍有差异，但总的来说大脑峡部是以环岛沟为界，位于环岛沟和侧脑室系统之间，连接脑叶与其他脑叶及脑区的特殊白质纤维。

Ⅲ 经大脑峡部入路

Koutsarnakis C等通过对大脑峡部的解剖研究，探讨经峡部入路的方法处理额角病变而不损伤尾状核。采用福尔马林浸泡和硅胶灌注处理的尸头，仔细的分离侧裂近端和远端，自动牵开器轻轻牵开额-颞盖（图8A）。沿大脑中动脉分支暴露岛表面解剖，切除额盖和颞盖，更清晰的显示该区域的局部解剖（图8B）。沿大脑中动脉M2和M3段，暴露起自于岛前点的上环岛沟。额前动脉和前中央动脉血管复杂，位于环岛沟上部的血管呈烛台型，应用显微外科技术，松解粘连的蛛网膜，分离动脉，切开上环岛沟进入额角（图8C）。

图8. 彩色硅胶灌注的左侧半球，经峡部入路至额角。A：牵开额-颞盖，暴露岛叶、大脑中动脉及其分支。自动牵开器为上、下环岛沟分界。广泛分离侧裂近端和远端，显示整个环岛沟；B：切除额顶盖和颞盖，注意保护位于上环岛沟的大脑中脉分支。定位针为上环岛沟界限，在经上峡部近端入路中，切开上环岛沟即可进入额角。近端定位针为岛前点，需注意术野中额前动脉和前中央动脉血管的复杂性；C：分离松解额前动脉和前中央动脉，可以安全的切下上环岛沟近端，进入额角。

沿环岛沟近端2-2.5cm，呈钝性分离，近垂直角度进入侧脑室额角（图9）。脑组织切除的理想角度是在离水平面上方10度，该入路可安全进入额角而不损伤毗邻的尾状核头。

图9. 上环岛沟近端水平大脑半球冠状切示意图。左：使用脑压板牵开额下回，以利于安全进入额角而不损伤毗邻的尾状核头；右：离水平面上方10度进行脑组织切除。

经峡部入路至额角是由Yaşargil教授的经侧裂经岛叶入路演变而来。但是掌握该入路并非易事，需要术者有扎实的神经解剖知识、精湛的显微操作技术及恰当的手术规划。经上峡部近端入路处理额角或近额角病变极大缩短了手术距离。理论上来说，可以处理诸如脑室内或脑室旁的病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、淋巴瘤、脉络丛乳头状瘤、转移瘤和海绵状血管瘤，但该入路是否可以安全的推广至实际手术中仍需进一步研究。