各位同道大家好，应年轻神经外科医生的要求，带领大家学习了经典解剖书籍Rhoton教授的《Rhoton’s Cranial Anatomy and Surgical Approaches by Albert L. Rhoton Jr MD 》之《THE CEREBRUM 》。最初文章发表于2002年，在2007年《NEUROSURGERY 》创刊30周年之际，Rhoton教授重新编辑发表。这篇文章是我们学习大脑解剖最经典的文章，此次再次学习感触颇深：经过多年临床工作再次阅读感觉很熟悉，又印证了临床手术中的场景，也更深刻理解Rhoton教授解剖的多维度全方位和透视眼的理念，值得神经外科医生反复揣摩学习，特做一梳理总结，和大家共享。此为个人经验，不足之处，请多指导。 从一名神经外科医生的临床应用角度来理解和记忆大脑的解剖知识，我分为3个方面：1.脑表面；2.侧裂和岛叶；3.中央核心区，精选其中最具有代表性的美图进行深度分析，初步理解大脑的结构。毕竟做为神经解剖界的大师，我们在学习的过程中要跟着作者的视角和理念来理解，可能会和其他作者的概念理念不同，我们要分析理解。面对精美的图片，要有从简单-复杂-简单的过程，概念的掌握，周围的关联结构，这几个方面来把控。先要学着跟随大师的理念进行，Let's go！2.外侧裂和岛叶外侧裂并非像它的名称那样是一个单纯的纵行裂隙，它跨经大脑底面和外侧面，分为浅部和深部。浅部在脑表面可以见到，深部通常称为侧裂池，隐含在大脑半球底面的下方。浅部有一个干和三个支：干的内侧起源于前床突，向外在额叶和叶之间沿蝶骨崤走行至翼点，并在此处干分为前水平支、前升支和后支。后支最长，为外侧裂向后方的直接延续，指向后上方，将上方的额叶及顶叶、下方的颞叶分开。它的末端急转向上，终于顶下小叶内，缘上回围绕其向上的后端。外侧裂的深部隐藏在脑表面的下方，又称侧裂池。与浅部相比，深部的结构更为复杂，分为蝶部( sphenoidal part)和岛盖部（ operculoinsular compartment)。蝶部在额叶和颞叶之间，由颈内动脉周围的脑池向外伸展，顶壁由额叶眶面的后部和前穿质构成，尾状核、豆状核和内囊的前肢位于其上方；底壁由极平面( planum polare)的前部构成，为颞极上面没有脑回的区域，上面杯状的浅槽适于大脑中动脉的行程。钩回的前部为杏仁核所在，位于底壁的内侧部。岛阈为扣带( cingulum)表面的隆起，扣带是连接额叶和颞叶之间的纤维束，位于蝶部的外侧缘。蝶部经侧裂谷( sylvian vallecula)与内侧相通，后者为一管状开口，位于相对的额唇和唇之间裂隙的内侧端，有大脑中动脉穿过，提供了外侧裂与围绕视神经和颈内动脉脑池之间的交通。关于外侧裂和岛叶的解剖，本章讲解较为简单，可参考： Tanriover N, Rhoton AL Jr., Kawashima M, Ulm AJ, Yasuda A: Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure. J Neurosurg 100:891–922, 2004 或Microsurgery of Insular Gliomas: Part I—Surgical Anatomy of the Sylvian Cistern Yaşargil, M. Gazi MD; Krisht, Ali F. MD; Türe, Ugur MD; Al-Mefty, Ossama MD; Yaşargil, Dianne C.H. RN Contemporary Neurosurgery: July 30, 2017-Volume 39-Issue 11- p1-8 doi: 10.1097/01.CNE.0000522111.96155.e8（Yasargil教授团队在2017年关于岛叶胶质瘤的系列文章，也是对经典翼点入路的补充）3.中央核心区大脑半球的核心区位于岛叶和中线之间，位于额下回三角部和盖部、中央前后回的下部、缘上回前部和上回的深面。核心区域的结构主要包括内囊、外囊、最外囊、尾状核、豆状核、屏状核、丘脑和穹窿。所有大脑半球与脑干和脊髓之间的信息传达均与穿经核心区域的纤维相关。岛叶前部内侧核心区域的灰质大部分由尾状核、少部分由豆状核构成，而白质主要由内囊前肢构成。室间孔外侧从前向后达岛叶中部水平，尾状核在核心区域所占的比例明显减少，而豆状核（壳核和苍白球）逐渐成为主要成分，从前向后达岛叶中部水平内囊所占的比例也逐渐増加。从岛叶中部至岛叶后部水平，丘脑成为核心区域的主要灰质成分，代表内囊后肢的白质较前部大幅增加。核心区域通过峡部与大脑半球的其他部分连接。峡部位于岛叶的岛环沟深部，部分峡部恰位于岛环沟轮廓的深方。峡部的前部分隔岛环沟和脑室额角，由很薄层的白质构成。在冠状切面上，额角的外缘和岛环沟好像互相相对，仅通过峡部分隔。峡部的后部也是如此，岛环沟和脑室房部仅由一薄层白质分隔形成峡部。横回向后内汇聚指向峡部的外缘。峡部的下部连接颞叶和其余大脑半球，也被称为颞干（temporal stem），位于颞角顶壁与岛环沟之间。沿着岛环沟的下缘略向下方切开峡部可开放侧脑室颞角，但峡部下部的中部切开，将经过視辐射和听辐射纤维，恰位于其从外和内侧膝状体发出的外侧。峡部的上部分隔岛环沟的上部和侧脑室体部，此处峡部较其他部位厚，峡部的上部包含构成内囊的纤维。经峡部的上、后和下缘直接切开可能损伤重要的运动、躯体感觉、视觉和听觉传导通路，切开前部造成损伤的风险较中后部切开小。行杏仁核海马切除术时，通过在岛阈后方切开1-2cm的岛环沟和下峡部到达杏仁核。作者简介：樊雁峰，男，主任医师，硕士研究生学历，中国共产党党员。1996年开始一直从事神经外科，在20多年的临床工作中练就了扎实的基本功及精湛的手术技术，能够完成神经外科手术包括颅内肿瘤、脑血管病、功能神经外科疾病、重型颅脑损伤、椎管肿瘤、脑干出血等手术，可熟练开展神经外科四级手术及危重症病人的救治。参加多项省市科研课题，在国家级杂志上发表各类科研文章10多篇，国家级专著副主编1部。任省级医师协会神经外科专业委员会委员，省级医学会医疗事故鉴定专家库成员。专长：1、显微和微创神经外科、功能神经外科疾病、脑血管病的诊治。2、从事神经外科肿瘤亚专业临床工作，颅底血管重建等手术治疗。3、主要研究方向为临床神经解剖和颅底肿瘤研究。参考资料：1.Albert L. Rhoton, Jr., M.D., The Cerebrum, Neurosurgery, Volume 51, Issue suppl_4, October 2002, Pages S1–1–S1–52, https:///10.1097/00006123-200210001-000022.Albert L. Rhoton, Jr., M.D., THE CEREBRUM, Neurosurgery, Volume 61, Issue suppl_1, July 2007, Pages SHC–37–SHC–119, https:///10.1227/01.NEU.0000255490.88321.CE3.Yaşargil, M. Gazi MD; Krisht, Ali F. MD; Türe, Ugur MD; Al-Mefty, Ossama MD; Yaşargil, Dianne C.H. RN Microsurgery of Insular Gliomas: Part I—Surgical Anatomy of the Sylvian Cistern, Contemporary Neurosurgery: July 30, 2017 - Volume 39 - Issue 11 - p 1-8 doi: 10.1097/01.CNE.0000522111.96155.e84.Tanriover, Necmettin, Albert L. Rhoton, Jr., Masatou Kawashima, Arthur J. Ulm, and Alexandre Yasuda. ' Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure', Journal of Neurosurgery 100, 5 (2004): 891-922, accessed Dec 18, 2021, https:///10.3171/jns.2004.100.5.0891
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