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还记得在丁香园之前发过的全网皮肤科医生「助力 AI」排位赛中，大家拼命刷分的经历吗？ 或许，曾经满分； 或许，从未满分。 那些错了的题目到底正确答案是什么呢？ 我们精心准备了错误率 TOP 10 的病例解析，赶快来享受这场饕餮盛宴吧！ 错误率 TOP 10 男性，49 岁，躯干、四肢红斑、水疱伴瘙痒 1 月余。     A. 瘙痒症 B. 类天疱疮 C. 天疱疮 D. 疱疹样皮炎 病例分析： 本例患者皮肤表现多样，包括红斑、色素沉着、糜烂、结痂 / 血痂、水疱/大疱等。首先排除瘙痒症，转而考虑大疱性皮肤病，鉴别要点见下表。  诊断依据： 1.患者有瘙痒，更支持疱疹样皮炎和大疱性类天疱疮； 2.右上臂外侧疑似紧张性大疱，更支持大疱性类天疱疮； 3.患者皮疹分布于躯干和四肢，更支持大疱性类天疱疮； 4.患者疑似无黏膜受累（是否受累对诊断自身免疫性大疱病非常重要，如果有受累，规范的主诉是必须要提及的），更支持疱疹样皮炎和大疱性类天疱疮。 注意： 自身免疫性大疱病的确诊，必须依靠组织病理学检查和直接免疫荧光检查等重要辅助检查资料，临床诊断无法 100% 达到确诊目的。 正确答案：B. 类天疱疮 错误率 TOP 9 男性，30 岁，头皮起疹 2 年，头顶可见数个大小不等红色斑块，瘙痒明显。   A. 银屑病 B. 石棉样糠疹 C. 白癣 D. 干性皮脂溢出 病例分析： 1.患者表现头皮弥漫性厚层鳞屑，提示很可能存在表皮更新频率增高（表皮细胞更新周期缩短，仅为 3～4 天），引起非角质层的表皮短时间内转变为角质层。这也是最常见类型「寻常型银屑病」的基本临床特征之一； 2.患者有边界清楚的斑块； 3.患者额部皮疹边缘下方红斑，红斑提示的是真皮受累，排除以表皮受累为主的头癣和头皮糠疹。 注意： 鳞屑有时呈石棉状外观，成簇黏附于头发发干，临床可诊断石棉状糠疹；有时候仅凭临床无法明确鉴别头皮银屑病和脂溢性皮炎，甚至两种疾病可能会重叠发生，临床医生应当注意更全面而细致的病史询问和查体，必要时进行病理学检查辅助诊断。 正确答案：A. 银屑病 错误率 TOP 8 女性，40 岁，停经 2 月，面部四肢起红斑结节伴疼痛 1 周。   A. 结节性红斑 B. 硬红斑 C. 急性发热性嗜中性皮病 D. 复发性发热性非化脓性脂膜炎 病例分析： 4 个候选疾病都是真皮和（或）皮下炎症，表现均以红斑和（或）结节为主，均无明显表皮受累。本例的鉴别要点在于病史信息：患者为中年女性，未到围绝经期但已停经 2 月，提示患者可能处于孕早期。此外，病史提及皮疹特征，位于面部和四肢，皮损类型为突发疼痛性结节、红斑。 结节性红斑绝大多数仅累及双小腿胫前部位；硬红斑绝大多数累及小腿屈侧和/或外侧；复发性发热性非化脓性脂膜炎（又称 Weber-Christian 病），目前主流观点认为并非独特的疾病而是多种脂膜炎，因此主张弃用。 急性发热性嗜中性皮病（ Sweet 综合征）以面颈和四肢突然出现疼痛性红色结节或斑块伴有发热为特征。且妊娠相关性 Sweet 综合征，疾病常发生于妊娠的前 3～6 月内，皮疹可自行消退，但再次妊娠时皮疹可能复发。 注意： 无发热不能排除此病的诊断。 正确答案：C. 急性发热性嗜中性皮病 错误率 TOP 7 男性，79 岁，右腕皮肤起紫红色丘疱疹、破溃伴疼痛 2 周。 A. 白塞病 B. 化脓性毛囊炎 C. 蜂窝织炎 D. 坏疽性脓皮病 病例分析： 溃疡性表现的疾病种类多样，包括但不限于多种感染性、炎症性、免疫异常性、血管性及肿瘤性等病因。本例患者可采用排除法进行诊断。 1. 不支持「白塞病」：此病有口腔、眼、生殖器损害和针刺反应阳性等，而皮肤经典表现是结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹脓疱性损害，很少发生破溃； 2. 不支持「化脓性毛囊炎」：此病临床应当有 2 个基本要点：容易出现脓液；病变以毛囊为中心，或者主要局限于毛囊所在深度（真皮层）； 3. 不支持「蜂窝织炎」：此病初期皮损是边界不清的浸润性红肿，而不会仅出现此例患者的紫红色丘疱疹；后期破溃后可排出脓液； 4.支持「坏疽性脓皮病」，具体如下： ① 初发皮疹为紫红色丘疱疹，此病最常见初发表现就是正常皮肤上的疼痛性丘疹、水疱或脓疱； ② 急性病程，此病分 4 个临床亚型——溃疡型（经典型）、脓疱型、大疱型和浅表肉芽肿型（增殖型），除最后的浅表肉芽肿型外，其他亚型均成急性病程； ③ 坏疽性脓皮病的特征性溃疡外观，包括：溃疡深达皮下脂肪甚至筋膜层、溃疡基底坏死性 / 化脓性外观（但无脓液）、溃疡中央肉芽组织、潜行性溃疡（溃疡实际范围大于其边界皮肤）、溃疡边界不规则、溃疡边界紫红色（亦可为淡蓝色）。 正确答案：D. 坏疽性脓皮病 错误率 TOP 6 男性，21 岁，全身起紫红色丘疹、瘙痒 8 月。 A. 药疹 B. 扁平苔藓 C. 皮肤淀粉样变 D. 结节性痒疹 病例分析： 1. 扁平苔藓特征性皮损：紫红色扁平丘疹、斑丘疹； 2. 部分皮损具有特征性细微结构（需近距离观察或皮肤镜检查）：Wickha 纹（花边状模式），即皮损表面白色交叉性纹理，组织学上对应于扁平苔藓的致密角化过度及其下方楔形增厚的颗粒层； 3. 其他扁平苔藓支持点：慢性病程、瘙痒症状。 正确答案：B. 扁平苔藓 错误率 TOP 5 男性，30 岁，双下肢起瘀点、瘀斑伴破溃半月余。半月前感冒后出现双下肢起红疹，未予以重视，后近踝关节处出现溃烂面，伴双踝关节疼痛及脐周疼痛。 A. 变应性血管炎 B. 过敏性紫癜 C. 韦格纳肉芽肿 D. 系统性药斑狼疮 病例分析： 1. 病因学层面（半月前感冒）支持过敏性紫癜，因为此病通常发生于上呼吸道感染后 1～2 周； 2. 至少符合过敏性紫癜的经典四联征（紫癜、关节炎、腹痛及肾脏损害）中的 3 点：紫癜、关节炎和腹痛。同时，患者为双踝关节疼痛及脐周疼痛，这属于过敏性紫癜典型受累表现； 3. 初发皮疹形态和部位符合过敏性紫癜表现——双下肢对称性、可触及性紫癜（注：「可触及性」需触诊确认）。 注意： 过敏性紫癜严重者可以出现其他类型皮损，包括水疱、大疱、局灶性坏死或溃疡，因此溃疡性损害不能除外过敏性紫癜。 正确答案：B. 过敏性紫癜 错误率 TOP 4 男性，60 岁，全身红斑伴瘙痒 1 周。 A. 湿疹 B. 红皮病 C. 药疹 D. 银屑病 病例分析： 1. 皮损以弥漫性潮红、浸润和脱屑为特征。 ； 2. 皮损范围大，累及全身，符合红皮病诊断标准（炎性红斑累及90%体表面积）； 3. 当前皮损缺乏湿疹、药疹或银屑病等疾病的典型表现。湿疹典型表现为皮疹瘙痒、反复并有渗出倾向，药疹典型表现为用药后泛发性红斑不伴明显脱屑，银屑病典型表现为边界清楚的鳞屑性红斑、斑块。 注意： 患者临床符合红皮病，但原发疾病不能排除候选项中的湿疹、药疹或银屑病的可能。 正确答案：B. 红皮病 错误率 TOP 3 女性，16 岁，面部起红斑、脱发增多半月。 A. 红斑狼疮 B. 过敏性皮炎 C. 日光性皮炎 D. 皮肌炎 病例分析： 1. 育龄期女性； 2. 面部边界较清的浸润性蝶形红斑。蝶形红斑符合系统性红斑狼疮（SLE）皮损形态学分布；浸润性皮疹提示真皮炎症浸润明显；成片「紫红色」斑提示界面皮炎；红斑中央部分皮肤颜色「发白」可能源自界面受累后黑素细胞功能障碍。这些细节均支持 SLE 的诊断； 3. 疑似下唇皮疹。下唇是盘状红斑狼疮和 SLE 的常见受累部位，早期唇部表现为发红、易脆，后期可出现糜烂、溃疡、结痂或色素缺失。此改变更常见于盘状红斑狼疮，但在 SLE 中易被忽略； 4. 脱发。SLE 非特异性表现之一为非瘢痕性脱发，表现为弥漫性头发稀疏或易脆 / 易断。提示 SLE 诊断的非特异性皮肤表现包含以下 9 点： ① 弥漫性非瘢痕性脱发； ② 雷诺现象； ③ 甲皱襞毛细血管扩张 ； ④ 甲皱襞红斑； ⑤ 血管炎（荨麻疹性血管炎、小血管血管炎[如可触及的紫癜]、结节性多动脉炎样损害）； ⑥ 抗磷脂综合征的皮肤表现（网状青斑、溃疡、手足发干、白色萎缩样皮损、Degos 样皮损）； ⑦ 青斑样血管病； ⑧ 掌红斑 ； ⑨ 丘疹结节性黏蛋白沉积症。 正确答案：A. 红斑狼疮 错误率 TOP 2 女性，22 岁，颜面、胸部起红斑、痒 2 年。 A. 湿疹 B. 日光性皮炎 C. 过敏性皮炎 D. 皮肌炎 病例分析： 1. 慢性病程； 2. 面部边界欠清的紫红色红斑。「紫红色」色调往往提示真表皮界面改变（基底细胞液化变性），多见于病理有界面皮炎的疾病，例如扁平苔藓、多形红斑、移植物抗宿主病、红斑狼疮、皮肌炎、混合性结缔组织病等； 3. 胸部边界欠清的紫红色斑，符合皮肌炎的常见皮损特征（V 字征）。 下表，总结了皮肌炎的常见和少见皮肤表现 注意： 瘙痒是皮肌炎患者的常见症状，可显著影响患者生活质量。本例患者有瘙痒，符合皮肌炎的表现。 正确答案：D. 皮肌炎 错误率 TOP 1 男性，30 岁，全身起红斑、水疱、痒 2 月。 A. 药疹 B. 天疱疮 C. 类天疱疮 D. 线状 IgA 大疱性皮病 病例分析： 1. 以红斑和大疱为原发性皮损，支持大疱性疾病，排除药疹； 2. 有瘙痒，更支持类大疱性天疱疮和线状 IgA 大疱性皮病； 3. 红斑基础上水疱和大疱，无明显糜烂，提示为表皮下疱，更支持大疱性天疱疮和线状 IgA 大疱性皮病； 4. 可见少量周边带水疱、大疱的环形皮损，属于线状 IgA 大疱性皮病较为特征的表现，支持线状 IgA 大疱性皮病； 5. 周边带水疱、大疱的环形皮损数目不多，支持成人线状 IgA 大疱性皮病，因为这种特征性表现少见于成人线状 IgA 大疱性皮病患者，多见于儿童患者（皮损表现为大量水疱大疱呈环形排列）。 正确答案：D. 线状 IgA 大疱性皮病 病例还没看过瘾，怎么办？ 支个小招， 问一句，你的手机图片库是不是酱紫的…… 智能皮肤 不仅辅助你诊断，而且能够科学管理病例 帮助你管理患者治疗前后的变化情况 现在上传病例，还有各种福利领取 赶快来看看吧！ 解构知识点 发掘疾病盲点 皮肤科医生们都在用 本文由皮肤病人工智能发展联盟专家审稿 |
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