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少阴病篇/少阴急下三证
大家好，我们上课。
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病。
所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床征候有太阳病的发热，头痛，身疼，有少阴阳虚的脉沉，我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉。
如果这个少阴病出现了下利清谷、完谷不化、四肢厥冷、脉微细的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗。那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。
对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻的，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法。《伤寒论》提供了两个方子，如果太少两感初起，那就用麻黄细辛附子汤温经发汗，表里同治；如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那么就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和。
如果用上这两个方子，这个病还是存在，还没有好，这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步的加重，但是那就不要再用温经发汗的方子了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的。这是复习。
少阴兼证的第二组证候，是少阴急下三证。
一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是，寒化和热化两大类吗？
* 寒化证可以有真阳衰微，临床表现，畏寒踡卧，四肢厥逆，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝，这个证候能下吗？绝对禁下！少阴寒化证，不能下。
* 少阴热化证，阴虚火旺，心肾不交的心烦不得卧，能下吗？也绝对不能下！
* 少阴热化证中的阴虚水热互结，猪苓汤证，能下吗？也不能下！
所以少阴急下证，是什么样的少阴病才可以急下呢？
这是历代医家一直争论不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看第320条，
《伤寒论》“三二 0 、少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
既然少阴寒化、少阴热化都没有可下的道理，那这个少阴病，我们就把它看成是少阴亡阴失水证。
来一个脱水的病人，他又精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢？还是进一步寻找造成这种亡阴失水证候的原因呢？
从病史上来看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有阳明腑实的特征，因阳明燥热内盛，下伤真阴所致。
所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。它是因阳明燥热内盛，下伤真阴所造成的这种少阴病，那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水呀，还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊，仲景当然采取的是急下阳明以救少阴的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。
当然从我们今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物之外.直接输液效果最快，所以今天我们在临床上很少遇到少阴急下证的原因，就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的燥热内盛，到下伤肝肾之阴的严重程度的时候，就及早采取了治疗措施。这就是今天少阴急下证，比较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下吗？
这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水，正气大耗的时候，他对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显了，所以临床三这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。
我不是举过例子吗，我上次曾经说过那个肝移植的那位，作了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的 实际上就是麻醉药，来止痛，在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了，没有反应能力了，痛觉下降了，肌体反应不上来了。
对于一个少阴亡阴失水证，为什么没有绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热，谵语，这些阳明燥热内盛的表现，仲景就要当机立断，急用大承气汤来泻下呢？ 因为这种病人在这种情况下，正邪斗争趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心理有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在那种情况下，在汉代的那种社会条件下，只有急下阳明来救少阴。
所以阳明急下三证，和少阴急下三证，应当是同一个病。 我的理解。从邪气的角度来讲，这是阳明病，阳明急下是因为看到了阳明病，有下伤肝肾之阴的危险，所以要急下阳明来救少阴，使所以把它叫做少阴病，是从正气的角度来讲，亡阴失水，这是少阴病，但是治疗这种亡阴失水的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以阳明急下三证和少阴急下三证是同一个证候的两个阶段。或者说同一个证候，从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这就是320条。
第321条，我们待一会儿再说，现在我们谈第322条。
《伤寒论》“三二二、少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”
这仍然是指的一个，少阴亡阴失水的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了少阴亡阴失水的证候之外，还有腹胀满，腹气不畅的表现，还有不大便这种阳明腑实证的特征，所以急下阳明以救少阴。第322条和第320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。
只有321条讲起来比较困难。
《伤寒论》“三二一、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”
“少阴病，自利清水”-这个“清”字，我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排、拉，排的是什么？ 拉的是什么呢？ 拉的是水样便。
拉的这个水它的颜色怎么样？
“色纯青”- 青是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。
在现代汉语中，青是指的黑色，所以有人说，这是“黑水泻”如果是黑水泻的话，那是上消化道出血，对于这个病人来说，好像不是，要是黑水泻，上消化道出血，那你还敢用大承气汤吗？所以这个青应当是青绿色的水。
在什么情况下，能够见到青绿色的水啊？
胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧。
下面一个症状，
“心下必痛”- 这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，心下就是上腹部，虽然确切的说，胆绞痛的病人，在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性。
但是当病人疼起来的时候，他不可能确切的指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”不应当是阳明病的病位，而应当是胆腑热实证，胆腑热实证的问题，我过去谈过。
因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做急下阳明以救少阴，而把它看成是急下胆腑实热以救少阴，这个从来没有人这么说，我这里给大家说，我是结合临床来的。
我曾经遇到过西医诊断为梗阻性，化脓性胆管炎的病人，用过一次大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他那个白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还没有退，心下还是疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后没有完全同，症状还存在，是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？这样一个病人是用大承气汤好啊，还是用大柴胡汤好，当然是大柴胡汤好，所以在“可下病脉证辨治篇”这一条就是说，可下之，或者说急下之，宜大柴胡或大承气汤。
“口干燥者”- 这里的口干燥，是少阴真阴耗伤的表现。
“急下之，宜大承气汤”- 在治疗上，用大承气汤或大柴胡汤。
这样的话，导致少阴急下三证的一个是阳明燥热下伤肝肾之阴。一个是少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴。这两种情况都有，按理说我遇到这样的临床观察，这个病人却是拉的是青绿色的水，把白色的内裤都染成了黄绿色，好像就可以定论了吧。
又有一次，我到外地，在我哥哥的门口乘凉，这时中年妇女过来了，她一看我就说：你回来了。
我说：“你是哪位呀”
她说：“你不认识我，我是这个县的副县长。”
我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”
她说：“我找你哥哥商量商量给我女儿转院的事情。”
我哥哥是那个医院的院长，她接着说：“我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京。”
她突然想到我是学医的，她说：“哦，你来了，那你去给孩子看看去。”
我一听是当地的父母官，那我就跟着她走吧，病房是一个很漂亮的单间，我一进到房间里，我就觉得好像有一股生屎味，我就到处看，是不是她的孩子排的大便盆还没有拿走，我又不好意思四处找，等我走到这个孩子的跟前的时候，我一闻，孩子跟我说话，口臭喷人，看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午，就说胡话，吓的我都不敢陪着她。”
然后她给我学了两段说的什么胡话，真实令人毛骨悚然，说：“妹妹你瞧，窗户上下来一个人，哎呀，她的辫子在地上拖着。”瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是独语如见鬼状吗，她妹妹吓的直往门后头缩。
她手老是在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了，我一看，把她衣服掀开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点压痛。
我说：“你想大便吗？”
她说：“老想大便，就是没有大便。”这个时候她妈妈，从她的裤子里拿出一团纸来，卫生纸，那个纸就染成黄黄的，微微带一点绿色。
我问：“这是尿出来的还是大便出来的？”
她说：“她肛门老流这东西，这种水。”
我作为一个医生，因为看到书上所描述的，下利清水色纯青，这种色纯青的大便，必然是臭秽难闻的，我就轻轻地靠近一点，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点并没有什么气味，哎，口臭喷人，灼热在上，下面流出来的东西倒没有什么气味，看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激证，我想这是不是属于古人所说的，热结旁流，是不是属于下利清水色纯青。我怕她因为有手术过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛。
我说：“你把一个妇科的医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿”。
马上妇科医生就来了，查完了告诉我说：“郝大夫，没有问题。肛周没有脓肿，都非常好。”
那我这就明白了，我用什么？ 调胃承气汤，加公英、地丁，因为她热盛啊。 公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：“你去找几个人，到地里（那是个县城）采点蒲公英，采一点紫花地丁（当地盛产药材，当地的人们都知道）”好，小会儿给采回来一筐。我说：“这个方子呢，你把这个药抓两大把煮，完了就喝。”
这是上午的事，然后我就想看看，她排出的是什么大便，我想想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说这个大承气汤适应证大便是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证，就是没有大便。所以我想看看到底拉出来的是什么，另外，排出大便以后，我就想让它化验化验，我就跟她妈妈说：”等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的大便你都留着，我要做化验。”
到了下午三四点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都给你留着呢。”
你说这个副县长就是这么泼辣，当时使我哭笑不得，那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就四五点钟吧，体温就到了36度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（她女儿的名字），是不是又发生了什么变化呀，怎么一点精神都没有啊”然后，她就喊她闺女：“红阿，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话呀”又跟我商量：“郝大夫，咱们是不是转院啊？你看怎么成这个样子了。”
我说：“你不要动她，大邪已去，正气未复。”
她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的呀？我家既有元鱼，又有乌鸡。”
我说：“你什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米粥或者大米粥，一天吃上两次，三次，四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”
为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部的感染性病灶，我想这种情况，为什么出现了大便老流水，那就是毒热内盛，逼迫津液下泄的一种表现，我不是上次在阳明病篇讲过吗，毒热内盛，逼迫津液外越，可以表现为多汗。毒热内盛，逼迫津液下泄，可以表现为下利清水色纯青，毒热内盛，逼迫津液偏渗，就表现了小便数多，所以我看看这个病，这个孩子从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，见面了她说：“叔叔，我是小红，我在床上躺着，你可能没有认清我，我可认清您了”
我说：“你怎么样啊？”
她说：“我这几天，你让我吃粥，我吃到什么时候啊？我现在是食欲特别好，光想吃其它东西，可是您就让我吃三天粥，我想我现在能吃其它东西了。”
我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧”这个病就这样好了。
通过这样一个病人，给了我一个什么体会呀？
对于下利清水色纯青，我们也不能够断然判定，他就见于少阳胆腑实热邪气下迫，也可能是阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄所造成的。
仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉得应当攻补兼施，比方说，用增液承气汤，比方说配合中西医结合，配合上西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单独用大承气汤要效果好一些。比方说，我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，调畅气机，兼以清泄里实热，这是我们对少阴急下三证，所作的讨论。
应当说少阴急下三证，从古到今，一直在争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。
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