为什么他的甲旁亢进展如此之快？

hghhphf 2018-05-29

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今日中日友好医院张凌主任的肾性骨病门诊上还是一如既往的熙熙攘攘的就诊病人，大部分是来自全国各地的继发性甲旁亢的透析病人。一位来自山西为儿子咨询病情的父亲讲述的内容吸引了我的注意：“血液透析治疗三年余，骨痛、皮肤瘙痒半年，iPTH2000+ pg/ml，超声可见增大的甲状旁腺”——如此进展迅速的继发性甲旁亢为什么呢？

这是一个30岁的小伙子，再此姑且称之为“小勇”，既往体健，2014年12月主因“头晕恶心呕吐3天”入当地医院，入院查血肌酐1900umol/L，血红蛋白57g/L，肾脏超声提示双肾缩小，诊断慢性肾功能不全尿毒症期，予完善血管通路之后，从2015年1月开始了每周三次的规律性血液透析治疗。当时查iPTH 340pg/ml，血清总钙1.29mmol/L，血磷2.29mmol/L，给予的治疗方案是骨化三醇0.25ug 每天一次，钙尔奇D一次一粒一天一次。小勇按照上述的方案药物治疗还算是规律，但是饮食不忌口，喜食快餐。很快小勇的iPTH增长到1000+pg/ml，当地医院给予了骨化三胶丸0.5ug qd，碳酸钙片0.75g tid，但是血钙、血磷一旦升高就会停止或者减量骨化三醇的应用。就这样断断续续骨化三醇0.25ug-0.5ug qd治疗大概2年的时间，且近半年，小勇为了工作及减少开支，开始减少透析次数为每2周5次的血液透析。小勇的iPTH最高增长到了3000+pg/ml，且开始出现骨痛的症状。当地透析室给予了西那卡塞50mg qd的治疗，iPTH一度降到了800 pg/ml，但是伴随血钙降低就又会再次停药。最近一次查iPTH 2238pg/ml，血清总钙1.94mmol/L，血磷2.99mmol/L，目前口服西那卡塞25mg qd，碳酸钙0.75g tid治疗，仍然存在骨痛及皮肤瘙痒的症状，无奈小勇托父亲带着近期的化验结果千里迢迢来到北京找到张主任。张主任在听取了小勇的情况之后，考虑小勇iPTH浓度持续高于800 pg/ml，以往对维生素D等药物治疗抵抗，颈部超声提示大于一个＞1cm的甲状旁腺已经增大，以及鉴于病人年轻，从卫生经济学效益和今后生活质量等方面，建议小勇可以考虑行甲状旁腺手术治疗，也可以小勇本人携带详细的临床资料来为其制定一个合理有效的药物治疗方案，如果病人不愿意手术的话，可以增加西那卡塞剂量配合骨化三醇等再治疗一个时期，但是费用会多一些。

但纵观小勇的整个治疗过程，仅仅不到四年的时间就发展到了如此严重的继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），其中还是有很多方面值得我们思考的：

首先在进入规律性血液透析治疗初期，当时血钙极低、iPTH升高的情况，是使用活动维生素D冲击治疗的最佳时机，但当时0.25ug qd的骨化三醇仅适用于轻度SHPT的小剂量维持治疗，此时应该应用大剂量冲击治疗。另外当时极低血清总钙水平（1.29mmol/L），却并没有充分补钙治疗（仅钙尔奇D一粒 qd—相当于每日元素钙300mg）,也是导致小勇之后病情飞速进展的“帮凶”。其次是小勇的血磷管理，预防和（或）纠正高磷血症主要措施有限制饮食磷摄入，使用磷结合剂以及加强透析清除，不过很明显这三点小勇做的都不够好。再次，对于后期小勇相关检验指标监测的频度以及应用拟钙剂西那卡塞治疗后相关药物的调整还是没有规范应用指南指导。有一点欣慰的是，目前小勇还没有发生骨骼畸形，既然当地缺乏规范药物治疗的条件，及时甲状旁腺切除手术治疗还是可以保护他的骨骼和心血管健康的，但是术后再不能如此任性了，一定要认真随访，定期化验啊！我给他父亲进行了术后如何饮食，如何服药，如何检查的详细交代。

继发性甲状旁腺亢进（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）进展过程中常见的并发症，可累及全身多系统、多脏器，与CKD患者住院率增加、生活质量下降、心血管钙化和心血管死亡率及全因死亡率增高密切相关。张凌主任多年的临床研究证实我国SHPT患者就诊及接受治疗普遍偏晚，但“亡羊补牢、犹未迟也”，在任何阶段的SHPT患者，正规的药物治疗及手术都能够获益，但希望患者不要等到出现骨痛、骨骼畸形、血管钙化等症状之后再开始治疗。

当然，每个患者的情况都不尽相同，本案例仅为提高大家对于合理的管理SHPT重要性的重视，早发现、早诊断、早治疗，严格学习指南，按照指南定期检查，定期调整药物，请勿随意自行调药。对所有患者还都需要经常监测血生化改变，通过充分的透析、合理饮食和合理有效的药物应用，长期保持血钙、血磷、iPTH在靶目标范围，抑制甲状旁腺过度增生，减少SHPT的发生发展，预防心血管钙化，降低患者死亡率，提高生活质量。

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