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作者：袁锋 肩关节是全身活动度最大的关节，也是最不稳定的关节。 狭义的肩关节指的是盂肱关节，由肩胛盂、肱骨头和连接两者的关节囊韧带组成。正常情况下，尽管肩关节活动范围很大，但由于关节囊韧带及盂唇的限制，肱骨头始终和肩胛盂处于对合状态。之所以说肩关节是最不稳定的关节，是由于盂肱关节有其特殊的解剖特点，维持肩关节稳定的因素分为静力性稳定结构和动力性稳定结构。 肩关节的静力性稳定结构主要包括匹配的肱骨头和关节盂、关节囊盂唇复合体、盂肱韧带、喙肱韧带等，盂唇及盂肱韧带韧带是维持肩关节稳定的关键性因素，在正常情况下，肱骨头仅有1/4与关节盂接触，由于关节盂唇的存在使二者的接触面积增加到3/4，并且与关节囊、盂肱韧带、肱二头肌长头腱止点紧密融合在一起。 盂肱韧带分为上、中、下盂肱韧带三部分，是肩关节前方的主要稳定因素，盂肱上韧带是肩关节0°外展位时阻止肩关节向下脱位的主要因素，盂肱中韧带在肩关节轻度、中度外展时限制肩关节外旋，盂肱下韧带前束和后束构成吊床样结构稳定肩关节，前束是肩关节外展大于45°时肩关节前方稳定的主要定因素，限制肩关节下方半脱位的主要静力性因素是旋转间隙复合体和盂肱下韧带前束。 肩关节的动力性稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌长头以及肩胛带肌等。肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成，分别覆盖盂肱关节的前、上及后方，犹如动力性韧带，加强肩关节的稳定。肱二头肌长头肌腱位于结节间沟内，起自盂上结节，上覆以由盂肱上韧带延伸加厚的肱横韧带，全为滑膜包围，滑膜反折形成支持带(腔系膜)悬挂于关节囊上，肌腱虽在关节内，但仍在滑膜外。肱二头肌长头肌腱可以稳定肱骨头。 此外，三角肌产生主要的垂直剪力，肱三头肌长头肌腱由后方向加强盂唇，喙肩韧带起于喙突的外侧缘，止于肩峰外侧缘的下方，与肩峰前缘形成喙肩弓，提供肩关节上方的稳定。肩部肌肉动力性稳定作用机制有：肌肉容积效应产生肌腱的被动张力；肌肉收缩挤压关节面；关节活动继发加强韧带被动约束力；关节周围肌肉的同步收缩使关节应力始终指向关节面中心，以及本体感觉反射作用。 正是因为肩关节特殊的解剖特点，其非常容易发生不稳定。肩关节不稳有很多分类方法。按肩关节不稳的方向分类，分为前向、后向、下向及多向不稳定。此分类对于理解不稳发生的原因，体检的阳性发现，以及治疗方法都有帮助；按病因分为创伤性肩关节不稳和非创伤性肩关节不稳定，前者多为单侧肩关节的单向不稳定，常伴有Bankart损伤，常需要手术治疗，后者多为微小创伤或先天性疾病引起的肩关节不稳，常有多方向、双侧不稳定；按稳定程度分类，分为偶发不稳后疼痛、半脱位、全脱位。在偶发、未发现的不稳后肩疼痛，患者无不稳的感觉，也无明显的脱位及半脱位的病史。 疼痛是最明显的症状，在过头活动时疼痛明显，借助影像学及关节镜会发现典型的损伤，以明确诊断。半脱位多由于反复的小创伤引起，是盂肱关节结构的部分分离，并能产生相应的不稳症状。半脱位通常是一过性的，可自行复位。如果因为各种原因肱骨头和肩胛盂丧失了对合状态，则称之为肩关节脱位。有时很难区分脱位和半脱位，这并不重要，因为两者的损伤病理是相似的。 肩关节是全身关节中最容易发生不稳定的关节，而肩关节前脱位导致的前向不稳定是肩关节各方向不稳发生率最高的。肩关节前向脱位的一刹那，肱骨头冲破关节囊韧带的束缚，滑向肩胛盂的前侧或者前下侧。这一脱位会造成三种常见的结构性损伤：先是肱骨头向前突破时造成前侧关节囊韧带的撕裂，这种撕裂常连带肩胛盂的盂唇（Bankart损伤）；其次是肱骨头向前滑落时对肩胛盂前下缘造成撞击，引起肩胛盂前下缘的骨折或者骨缺损；另外，当肱骨头滑落后肩胛盂前缘对肱骨头后侧的反向撞击，造成肱骨头后侧部分的骨缺损（Hill-Sach损伤）。 肩关节前向不稳定一般由外伤引起。主要是外伤引起的脱位，脱位发生后，大部分人不能自行复位，需要到医院由医生进行复位。但是，肩关节的复位操作并不是终极治疗。很多患者，特别是年轻患者，复位后会再次脱位，就称为复发性脱位，从而导致肩关节前向不稳定。肩关节脱位复位后之所以会复发，主要是因为尽管医生通过复位操作恢复了肱骨头和肩胛盂的对合状态，但肩关节脱位所造成结构性损伤并未得到修复。首先，关节囊-盂唇结构一旦从肩胛盂撕脱，往往不能再与肩胛盂自行愈合，对肱骨头向前滑出的限制始终未得到恢复；其次，肩胛盂的骨缺损并未得到修复，肩胛盂变小了，肱骨头也更容易从肩胛盂边缘滑出去；最后，肱骨头的骨缺损也未得到修复，也增加了脱位复发的可能。 初次脱位发生后，尽管造成一系列结构性缺陷，但也并不是所有人都会复发。如果患者很少做向后上的挥臂动作，平时工作和生活中肩部受力很小，尽管肩关节有结构性缺陷，脱位也不一定复发。这种情况主要出现在极少运动的老年人。但是对于年轻患者，因为生活、工作以及运动的需要，肩关节随时都承受前向应力，随时都有向前脱出的趋势，当这一趋势达到一定限度就会造成复发。有研究表明，年轻患者初次脱位后再脱位的几率超过90%，那些经常做挥臂动作或者对抗性运动的患者脱位复发的几率更高。复发性肩关节前脱位的患者除了明显影响日常生活外，因为肩关节的不稳定，肩关节会有过早的老化，出现骨关节炎。对于复发性肩关节脱位或者不稳，除非能够严格限制活动来避免复发，一般建议进行手术治疗。近年来，关节镜微创手术治疗肩关节前向不稳定已经成为一种趋势，具有创伤小，出血少，恢复快的优点。 |
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