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骨关节炎（OA）是最常见的慢性关节病变之一，具有较高的致残率，在所有关节炎致残原因中位居第二，目前我国患者已逾1亿，严重影响人民生活质量和健康[1]。 2007版《骨关节炎诊疗指南》极大的规范和提高了我国OA医生的诊疗技术和水平，然而，随着医疗科技的不断进步以及临床新证据的不断更新，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内外关节外科领域相关专家37名，制定了2018年版《骨关节炎诊疗指南》[2]。 一、指南更新亮点 新版指南推荐内容主要有以下几个方面的更新：①骨关节炎（OA）的定义及流行病学特点；②OA的诊疗标准；③OA的治疗方案。 OA的定义及我国流行病学现状 OA流行病学得到了重视，因为流行病学的发病特点，对于疾病的治疗和预防非常关键，指南中的流行病学数据参考了多个国内外大型人群队列研究，我国OA流行病学特点（如图1），结果发现，与全球发病率相似我国女性OA的发病率同样高于男性，除此之外，我国OA的发病率还有很大的地域差异（如图2）。  图1：2018年版《骨关节炎诊疗指南》参考的大型研究  图2：我国OA的发病特点 二、OA的诊疗标准 新版指南对OA的诊疗标准进行了进一步优化，除了常规应用的X线检查外，MRI和CT均可用于OA的早期诊断。同时，指南还优化了“骨关节炎的诊断与评估流程”。考虑到OA多发于老年人的疾病特殊性，新版指南对患者的评估更为全面，新版OA诊疗标准更新要点如图3。
 图3：骨关节炎的诊断更新要点 三、提出OA阶梯治法 新版指南首次提出阶梯化治疗理念和策略（如图4），强调个体化治疗。  图4：OA阶梯化治疗示意图 四、基础治疗是基石，更为关注药物治疗的副作用 首先，指南指出对病变程度不重、症状较轻的OA患者患者教育、运动治疗、物理治疗等基础治疗是首选的治疗方式。指南对每种治疗方式的特点及优势均作了较为详细的描述。 在基础治疗效果不佳的情况下，此时就需要药物治疗，对于药物治疗，指南继续强调内外结合使用药物。随着近年来对NSAIDs药物不良反应认识的不断加深，指南重视NSAIDs的上消化道、脑、肾和心血管疾病风险，指南对NSAIDs的应用也给出了更多的限定条件（如图5）。
 图5：NSAIDs的应用注意 五、强调关节腔内注射药物必须严格无菌操作及规范操作 随着关节腔内注射技术在临床应用越来越广泛，以往由骨科医生进行的关节腔内注射治疗，现在可能由护士进行，因此，明确如何规范操作十分重要。 虽然，2013年AAOS指南未推荐IA HA用于OA的治疗，但专家组在讨论时认为，IA HA在中国应用十分广泛，且临床实践中，IA HA确实能改善关节功能、缓解疼痛、减少消炎药镇痛药物的用量且其安全性也比较高，因此，国内指南仍予以推荐。 除了IA HA，指南仍推荐了IA糖皮质激素，但由于激素的不良反应更多，特别是长期使用激素可能导致的软骨损伤，可能进一步加重OA进展，所以指南限定了激素的用药次数和间隔时间。对于一些新型关节腔内注射药物，如生长因子和富血小板血浆，因仍缺少临床证据，指南认为其长期疗效尚需进一步研究。
 图6：关节腔内注射药物推荐情况 六、推荐使用关节腔内注射透明质酸，与NSAIDs不用再分先后 2007版指南中，患者必须是口服药物治疗后效果不佳后才推荐IA HA[3]，新版指南中，对于关节腔内注射透明质酸并未作时间上的限定。因为，目前已有Meta分析已经证实，IA HA的疗效与NSAIDs相当[4]。局部IA HA治疗与系统NSAIDs治疗疗效相当的情况下，考虑到长期NSAIDs可能会带来的不良反应，可能是指南不限定IA HA用药时机的重要原因之一。 然而，IA HA的疗效优势还远不止这些，其中交联HA更具优势，原因在于，交联HA具有高分子量，最接近健康、年轻人的关节滑液，交联HA在关节内的持续时间更长，可更长时间起到润滑、保护关节功能的作用[5]，此外，与其它治疗方式相比，具有多重优势[6]，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]，[12]，[13]，如表1。而Hylan G-F 20是我国目前唯一上市的交联HA。  表1：交联HA（Hylan G-F 20）相较于OA其它治疗方法的优势 七、应根据患者情况综合考虑手术方案 根据指南的阶梯治疗原则，当患者病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑进行手术修复性治疗（关节镜手术、软骨修复手术等）或重建治疗（关节置换术）。指南对每种手术方案的特点、优势及注意事项均进行了描述。 而研究发现，在膝关节镜手术后，关节滑液流失导致关节功能短时间内降低且不适反应增加，此时外源性补充可显著改善患者的关节功能及疼痛反应[14]，且患者满意度高[15]、安全可靠[16],[17]。此处，在病情加重前，即早、中期OA应用交联HA（Hylan G-F20）还可有效延缓TKR手术时间3.8年[18]。 结 语 2018年版《骨关节炎诊疗指南》一更新，便得到骨科专家的一致认可，相信此版指南会为更多临床骨科工作者提供重要的临床参考价值。 参考文献： [1] 许蓓等.《浙江医学》 , 2017 (21) :1833-1835 [2] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期:1-11. [3] 中华医学会骨科学分会. 《中华骨科杂志》 , 2007 , 27 (10) :28-30 [4] Bannuru RR et al. Semin Arthritis Rheum. 2014; 43(5):593-9. [5] Weiss. Clin Podiatr Med Surg 1995;12(3): 497-517 [6] Wobig M et al. Clin Ther. 1998;20(3):410-423. [7] Chevalier X et al, Ann Rheum Dis. 2010; 69: 113-119. [8] Caborn D et al. J Rheumatol. 2004;31(2):333-343. [9] Adams ME et al. Osteoarthritis Cartilage. 1995;3(4):213-226. [10] Raynauld JP et al. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(7):506-517. [11] Raman R et al. The Knee. 2008;15(4):318-324. [12] Waddell DD et al. J Surg Orthop Adv. 2006;15(1):53-59. [13] Raynauld JP et al. OsteoArthritis and Cartilage. 2005; 13:111-119. [14] Heybeli N, et al. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008 Aug-Oct;42(4):221-7. [15] Fosco M, et al. Musculoskelet Surg. 2016 Dec;100(3):171-178. [16] Li X, et al. J Orthop Surg Res. 2008 Sep 17;3:43. [17] Huskin JP, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Aug;16(8):747-52. |
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