骨关节炎是好发于中老年人群的由于关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的退行性疾病,以关节疼痛为主要症状[1]。据估计,到2030年我国将有4亿OA患者[2],患者、家庭和社会都面临巨大的疾病负担。 为给中国临床医生提供OA诊断和治疗的最佳决策工具,在海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专家委员会的支持下,《中国骨关节炎诊疗指南》(2019版)[2]成功制订,英文全文在Annals of Translational Medicine杂志上发表。该指南围绕临床医生最关心的16个问题,基于最新临床证据做出推荐,本文对这些推荐作简要介绍。 《中国骨关节炎诊疗指南》的16个问题主要针对OA的诊断、疾病风险监测和评估、治疗目标和物理治疗、药物治疗和外科治疗,如表1。 表1. 《中国骨关节炎诊疗指南》推荐意见
指南修订背景和意义:剑指中国OA诊断和治疗的最佳决策工具 近年来,美国风湿病学会(ACR)[3]、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)[4]、国际骨关节炎研究学会(OARSI)[5]、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)[6]以及中国风湿病学会(CRA)[1]、中国骨科协会[7]等国内外学会组织都陆续更新了OA诊疗和管理的指南,为OA的临床诊断提供了重要的参考。但是其中部分指南存在一些问题,如证据检索不全、临床问题调查不到位、缺乏证据质量分级和推荐力度等。《中国骨关节炎诊疗指南》的出台,正是为了弥补上述不足,给中国临床医生提供OA诊断和治疗的最佳决策工具。 《中国骨关节炎诊疗指南》的制订过程严格符合各项指南制订规范——在国际实践指南注册平台注册(IPGRP-2018CN028);其设计和制定符合2014年出版的《世界卫生组织指南制定手册》和中华医学会2016年出版的《临床诊断和治疗指南制定/修订的基本方法和程序》;遵照RIGHT(卫生保健实践指南报告清单)和AGREE II(临床指南研究与评估系统II)执行;使用GRADE方法评价证据的质量和推荐力度。 《中国骨关节炎诊疗指南》内容立足最新证据,结合中国临床实践,紧贴临床实际需求——编写组由来自风湿病学、骨科、康复学、影像学和循证医学等多学科的专家团队构成。专家组经过调查、讨论、整合分析,选定OA诊疗中最核心也是医生最关心的临床问题,在国内外最新证据基础上,综合考虑中国患者的意向、干预成本和利弊权衡,对这些问题作出指导,并最终以问答形式呈现。 OA镇痛治疗相关推荐解析 OA的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个升阶梯治疗[1]。其中,药物治疗手段主要包括镇痛药物、关节腔内注射药物、缓解症状的慢作用药物和中成药,应根据OA患者病变的部位及病变程度,内外结合,进行个体化、阶梯化的治疗。 镇痛方面,NSAID是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物,可分为局部外用类和口服类。外用NSAIDs如洛索洛芬等药物,形式包括溶液、凝胶或膏剂(贴剂)外用。 《中国骨关节炎诊疗指南》中,对于出现轻微疼痛症状的患者,推荐外用NASIDs以减轻患者的局部疼痛。OA镇痛首选外用NASIDs,这不仅是《中国骨关节炎诊疗指南》的推荐,同样也是国内外各大最新指南的一致推荐(表2)。 表2. 国内外指南对外用NASID的应用推荐
分析其原因,主要有以下几个方面: (1)安全性更好。外用NSAIDs的全身不良反应发生率低,避免了口服药物出现的胃肠道刺激和心血管事件的发生。虽然外用NSAIDs偶尔会出现局部皮肤刺激等不良反应,但是在停药后多数均可缓解,且可能具有产品特异性,并非外用NSAIDs所共有。 (2)与口服药物相比,外用药物起效更快,且现有证据已经证实,外用NSAIDs与口服NSAIDs可以获得相近的疗效,只是限于药物透皮性能的影响,多强调应用于浅表关节,如膝关节等。 因此,对于OA的镇痛治疗,当前首选外用NSAID,尤其适用于年老体弱或合并胃肠道疾病、心血管疾病等的患者。并且,外用NSAID可作为控制OA疼痛的基础药物使用,必要时还可以与其他药物联合应用。 口服NASID的风险主要有胃肠道反应和心血管不良事件,因此对于局部NSAIDs治疗不理想,或深部关节或多关节受累的患者,在进行风险评估,确保安全的前提下,可选择口服NASIDs治疗,单药、使用最小临床有效剂量,短期内应用。 阿片类药物副作用(尤其是成瘾性)明显,且其镇痛效果与NASIDs相近,故不作为缓解OA疼痛的一线用药,在有NSAIDs禁忌或治疗失败的OA患者,可谨慎考虑使用阿片类药物或度洛西丁镇痛。 小结: 当前,我国人口已经进入老龄化,而OA是中老年人群的常见疾病,在65岁以上的老年人中患病率可高达50%。为我国广大OA患者提供安全、有效的管理,意义重大。《中国骨关节炎诊疗指南》立足证据,紧贴临床,必将成为临床医生的卓越临床决策工具,为改善OA患者的功能和生活质量作出贡献。 参考文献: 1. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. 2. Zhang Z, Huang C, Jiang Q, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China (2019 edition). Ann Transl Med. 2020 Oct;8(19):1213. 3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb;72(2):220-233. doi: 10.1002/art.41142. 4. Kloppenburg M, Kroon FPB, Blanco FJ, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24. 5. Bruyere, O. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO).Semin. Arthritis Rheum. 49, 337–350 (2019). 6. Bannuru, R. R. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 27, 1578–1589 (2019). 7. 中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476
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