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诊/疗/规/范 风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新月异，亟待将诊疗规范更新和统一。由中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范》正式出版。 骨关节炎诊疗规范 诊疗要点  1. OA是最常见的关节炎，是老年人致残的首要原因。OA发病率逐年增高。 2. OA不只是“关节软骨磨损”导致的疾病，而是一种累及全关节的疾病，导致受累关节疼痛、僵硬、肿胀和功能障碍。 3. OA最常受累的关节部位包括膝关节、手的远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节、髋关节等。 4. OA临床诊断主要依赖典型临床表现和关节X线，无特异性实验室检查。 5. 目前还没有公认的阻止OA疾病进展的药物。患者教育、体质量管理、运动锻炼及物理治疗等是OA的核心治疗措施。非甾体抗炎药是OA药物治疗的一线用药。 五、诊断 OA一般依据关节活动时疼痛、短暂的晨僵以及关节功能障碍等症状，骨擦感、关节压痛、骨性肥大等体征和X线检查，排除其他炎性关节炎可诊断。甚至在有典型临床表现的高危年龄组中，不需要X线和/或实验室检查也可获得诊断。 1986～1995年ACR发布了膝、髋、手OA的分类标准（表1、表2、表3），对OA的诊断具有较高的灵敏度和特异度，可结合患者的具体情况进行参考。亦可参考2010年EULAR提出的膝OA的诊断的10条推荐。临床上更需要早期OA分类标准来识别疾病早期阶段的患者，以便早期治疗。但目前还没有公认的早期OA的诊断标准。 表1 ACR 手OA分类标准（1990年）
表2 ACR 膝OA分类标准（1986年）
表3 ACR 髋OA分类标准（1991年）
六、治疗方案及原则 目前尚没有已知的手段可以干预OA的自然病程。治疗的目的是缓解关节疼痛，改善关节功能，预防或减缓关节的结构变化，提高患者生活质量。应尽可能根据患者的临床亚型及综合病情评估的结果制定个体化治疗方案，治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。 （一）一般治疗 包括患者教育、体重管理、运动锻炼、物理治疗及辅助器具等，这些治疗措施是OA治疗的核心措施。 01 患者教育 患者教育是优化OA管理十分重要、不可或缺的手段。对每一位患者要询问易患因素，考虑可能的病因，以便针对导致疼痛的可改变的因素进行管理，如是否存在关节力线不良、肌肉无力，超重或肥胖以及合并焦虑抑郁情绪等。OA患者应减少长久的站位、跪位和蹲位，以及上下楼梯等不良姿势。还应与患者详细讨论现有的治疗选择及其获益及风险。医生对患者生活方式的改变的意义和重要性往往强调不足，导致患者治疗依从性差。应使治疗以患者为中心，并鼓励患者主动参与自身疾病的管理。 02 体重管理 体重管理是髋、膝OA的核心治疗方案。负重活动时髋、膝关节会承受较大的负荷，保持理想的体重对保护关节结构和改善症状十分重要。身体质量指数（Body Mass Index，BMI）每增加 5 kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。而且研究表明体重变化的百分比与关节症状改善具有量效关系，体重减少10%以上时症状改善更明显，而且只需减轻体重一项，即可减轻25%～50%膝OA症状。体重管理是一项系统工程，患者的依从性差是主要问题。肥胖的患者减重方法建议为限制膳食热量联合体育锻炼。需要注意的是限制热量可能导致去脂体重减轻和肌力减弱，尤其是老年人，因此应同时进行力量训练。 03 运动锻炼 运动是OA治疗的基石。OA患者无论年龄、并发症、疼痛严重程度还是功能障碍程度，均应将运动锻炼作为核心治疗方案。运动可以增强肌肉力量，更好地保护关节；软骨没有血液供应，需要通过运动挤压从关节液获得营养，长期不运动的人关节软骨更容易退变；运动对全身器官如心、脑、肺等都有益处。因此提升OA患者的运动功能是OA防治的关键，意义重大。但临床上常OA有运动会导致关节磨损加重，一旦罹患OA就不能运动的误区。众多的研究亦证实运动能有效治疗OA。而且运动本身就是体重管理的一项重要措施。 关于何种运动方式、强度、持续时间和频率最佳，目前尚无有力证据。在临床实践中，通常根据患者的具体表现个性化制定运动处方。建议进行低强度有氧运动（如步行、骑自行车或固定脚踏车、太极拳、八段锦、低冲撞的有氧舞蹈等），采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。进行关节周围肌肉力量训练，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，还应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的训练。常用方法包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练和抗阻力训练。关节功能训练主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。对患者的锻炼建议应该侧重于患者的偏好和可获得性和可负担性。运动处方的重大挑战是长期的依从性。 04 物理治疗及辅助器具 物理治疗主要通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、按摩、针灸、脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等，可能有效。患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器具，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等。推荐使用夹板来治疗拇指基底部OA，选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。外侧胫股关节OA伴膝外翻的患者可使用内侧楔形鞋垫改善疼痛。 （二）药物治疗 OA大多累及老年人，常有共存疾病，如果尝试非药物干预措施后没有获得满意的疼痛缓解，可同时或在之后给予药物治疗。 01 缓解疼痛的药物 非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。外用NSAIDs的全身吸收少，副作用小。因此对于病变仅限于膝关节或同时累及手部的轻度OA患者，考虑到关节的位置较表浅，建议外用NSAIDs。在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%～20%的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，患者依从性也更好。也可局部使用辣椒碱，辣椒碱是一种从红辣椒中提取的物质，它可能通过下调疼痛感觉神经元上的辣椒素受体活性以及消耗P物质来缓解疼痛。最常见的副作用为局部烧灼感，发生率超过50%。 外用药物无法缓解的患者可以口服NSAIDs。应使用最低有效剂量，短疗程，药物种类及剂量的选择应个体化。常用的NSAIDs包括非选择性NSAIDs和环氧化酶2（Cyclooxygenase，COX-2）选择性抑制剂。表4列举了常用NSAIDs。NSAIDs主要不良反应有胃肠道反应、肝肾功能损害、可增加心血管不良事件发生的风险等。高胃肠道风险患者尽量选用COX-2选择性抑制剂，如存在高心血管疾病风险和/或肾功不全，慎用NSAIDs。对乙酰氨基酚因疗效甚微，不良反应多，尤其是潜在肝脏损害的风险，已不推荐作为OA止痛的首选药物。NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物如曲马多等，这类药物耐受性较好而成瘾性小。强阿片类药物仅短期用于等待关节置换的重度疼痛患者。长期使用可能成瘾，尤其是老年患者应尽可能避免使用。对部分伴有神经病理性疼痛特点的患者可给予抗抑郁药物如度洛西丁等。 表4 常用非甾体抗炎药的用法与用量
关节腔注射糖皮质激素：对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重病例，关节内注射激素能迅速缓解疼痛症状，疗效持续数周至数月，长期多次应用有加速关节软骨量丢失的风险，因此同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于3个月。OA属中医的“骨痹”范畴，中医的辨证治疗具有一定的效果。壮骨关节胶囊、祛风止痛胶囊、骨龙胶囊和仙灵骨葆胶囊等中成药可以减轻膝OA患者的疼痛，改善关节功能。 02 改善病情药物（Disease Modifying Osteoarthritis Drugs, DMORDs） 十分遗憾的是，目前尚未有公认的保护关节软骨，延缓OA进展的理想药物。临床上常用的药物如硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和关节内注射透明质酸等，循证医学证据不一致，可能有一定的作用。 硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素作为关节的营养补充剂，对轻中度的OA患者可能有缓解疼痛和改善功能的作用。剂量更大或纯度更高的结晶型硫酸氨基葡萄糖(1500mg/d)或软骨素(800mg/d)与安慰剂相比其缓解症状的作用较小，但具有统计学意义。双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，能有效地减轻疼痛，改善关节功能，还有研究认为其可能具有结构调节作用。对于轻中度的OA患者，关节腔注射透明质酸，每次2-3ml，每周一次，连续3-5次，称为粘弹性物补充疗法，可减轻疼痛，减少渗出，增加滑液黏弹性，抑制软骨基质分解，诱导内源性透明质酸生成，激活软骨组织自身修复过程等。用于早、中期的轻度软骨损伤病例，或可较长时间的缓解症状和改善功能。但关节腔内注射透明质酸对OA患者的治疗效果亦存在争议。 OA的发病机制复杂，易患因素众多，存在较强异质性，且在临床研究中有强大的安慰剂效应，未来的研究需要持续关注并继续探索OA的分型及分类，针对不同亚型及亚类OA的优化诊断及干预措施可能是未来疾病诊治的关键。 （三）手术治疗 全关节置换术是保守治疗无效或疼痛严重影响生活质量的终末期OA患者成熟且有效的治疗方法，能显著缓解疼痛和改善功能。主要针对膝OA和髋OA。绝大多数置换成功的关节，可满足日常工作和生活需要；95%假体可使用10年以上。获得关节置换术良好疗效的前提条件是：正确掌握人工关节置换的适应证、选择最适时机、使用最适人工关节、术者有丰富的经验以及取得患者与家属的信任与配合。术后早期预防并发症至关重要。常见的术后并发症有：假肢脱位、松动、继发感染、血管神经损伤、深静脉栓塞、假体周围骨折等。对于有神经病理性疼痛特点的膝OA患者，可能术后也不能很好的缓解疼痛。文献报告高达20%的患者报告术后出现不满意和/或持续症状。 已较广泛用于治疗OA但通常不被指南推荐使用的手术操作还包括：关节腔灌洗、关节镜下关节清理术、磨削性关节成形术和滑膜切除术。伴有绞锁症状的膝OA可采用关节镜清理术治疗。对于这些手术操作，需要更多地循证医学证据证实其有效性和安全性。其他保膝手术操作包括自体软骨细胞移植、关节表面置换、截骨术和单间室置换术等。 七、预后 大多数OA进展缓慢，预后良好。在美国，OA是导致50岁以上男性工作能力丧失的第二位原因（仅次于缺血性心脏病），也是中年以上人群丧失劳动能力、生活不能自理的主要原因。我国尚无大规模的流行病学调查数据。 编写组： 赵彦萍 哈尔滨医科大学附属第一医院 林志国 哈尔滨医科大学附属第一医院 林书典 海南省人民医院 夏丽萍 中国医科大学附属第一医院 张志毅 哈尔滨医科大学附属第一医院 编辑组： 耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩 中华医学会风湿病学分会 最新《风湿病诊疗规范》将陆续推出，请持续关注“中华风湿病学会”官方公众号 |
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