乳腺癌HER2检测指南又双叒叕出更新

引言

人表皮生长因子受体2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2）检测是预测HER2靶向疗法（如曲妥珠单抗）潜在效果的生物标志。

为了提高HER2检测有效性和临床实用性，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）和美国病理学会（College of American Pathologists，CAP）HER2检测专家组于2007年首次发布了推荐意见，并于2013年做出了更新。

随着临床应用的增多，逐渐出现了一些新问题，如部分实验室和临床研究者报告了2013年指南更新对实验室检测和临床实践的影响，并且观察到不少检测结果模棱两可、难以解读的案例。

针对临床应用中的相关问题，ASCO和CAP乳腺癌HER2检测专家组对2013年指南做出了更新，并于2018年5月30日在线发表于ASCO官方期刊《Journal of Clinical Oncology》。针对本次更新中的重点内容，我们编译介绍如下：

 

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内科医师、外科医师、肿瘤科医师、肿瘤放疗医师、乳腺外科医师、病理医师、病理技师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

 

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本次更新重点关注的问题

1. 如何更加精准的定义免疫组化HER2检测结果为2+？

按照最新指南意见，免疫组化中HER2+被定义为＞10%的浸润性乳腺癌细胞呈现完整的细胞膜弱至中等程度着色。详见图1。

 

图1. 乳腺癌浸润性成分免疫组化检测HER2方案。

 

2. 如果原发性乳腺癌的粗针穿刺活检标本初始HER2检测结果为阴性，是否必须对手术切除标本重新进行HER2检测？

按照最新指南意见，某些情况下粗针穿刺活检标本与手术切除标本的HER2检测结果可能会出现不一致，因此这种情况可以对手术切除标本重新进行HER2检测。需要考虑重新进行检测的具体情况详见下表。

表1. 提示HER2检测结果可能出现不一致的组织学特征

如果是下述组织学特征且免疫组化HER2检测结果阴性，则无需重新检测

组织学分级为1级的下述类型：

浸润性导管癌或小叶癌，ER及PR阳性

管状癌（占比至少90%）

黏液癌（占比至少90%）

筛状癌（占比至少90%）

腺样囊性癌（占比至少90%）及大部分三阴乳腺癌

如果是上述组织学特征且免疫组化HER2检测结果为阳性，则应重新进行检测

如果原发乳腺癌粗针穿刺活检标本HER2检测结果为阴性，切除标本中出现下列情况之一即可以考虑对切除标本重新进行HER2检测

肿瘤组织学分级为3级

粗针穿刺活检标本中浸润性成分数量较少

切除标本中含有与粗针穿刺标本中形态学不同的高级别癌成分

粗针穿刺标本经ISH及IHC检测后HER2结果均为不确定

对粗针穿刺活检标本处理过程有所担心时（如缺血时间长、固定时间短、固定方法不同），或病理医师根据检测误差而对此次阴性的检测结果有所怀疑时

 

3. HER2/CEP17比值≥2.0，但每个细胞内HER2拷贝数平均值＜4.0的浸润性癌是否应视为原位杂交（in situ hybridization，ISH）阳性？

这种情况应进一步工作后方可明确诊断。如果进行ISH检测的单位尚未做出最终评估意见，则应选择与ISH相同的组织进行IHC检测，且ISH及IHC的切片要一起评估以准确选择ISH评分的区域：

a. 如果IHC结果为3+，则诊断为HER2阳性；

b. 如果IHC结果为2+，则由另一位医师在不知道前述ISH结果的情况下对ISH进行重新评判，在IHC结果为2+的浸润性癌区域计数至少20个细胞；

（1） 如ISH重新评判的结果与前次结果不同，则根据内部规定来确定最终结果；

（2） 如ISH重新评判的结果仍为每个细胞内HER2拷贝数平均值＜4.0且HER2/CEP17比值≥2.0，则诊断为HER2阴性，并备注（备注的内容可参考3b、3c、4c、5b、5c）。

c. 如果IHC结果为0或1+，则诊断为HER2阴性并备注（备注内容可参考3b、3c、4c、5b、5c）。

 

4. 每个细胞内HER2拷贝数平均值≥6.0、但HER2/CEP17比值＜2.0的浸润性癌是否应视为ISH阳性？

这种情况此前可诊断为ISH检测HER2结果为阳性；但更新后的意见指出应进一步工作后方可明确诊断。如果进行ISH检测的单位尚未做出最终评估意见，则应选择与ISH相同的组织进行IHC检测，且ISH及IHC的切片要一起评估以准确选择ISH评分的区域：

a. 如果IHC结果为3+，则诊断为HER2阳性；

b. 如果IHC结果为2+，则由另一位医师在不知道前述ISH结果的情况下对ISH进行重新评判，在IHC结果为2+的浸润性癌区域计数至少20个细胞；

（1）如ISH重新评判的结果与前次结果不同，则根据内部规定来确定最终结果；

（2）如ISH重新评判的结果仍为每个细胞内HER2拷贝数平均值≥6.0且HER2/CEP17比值＜2.0，则诊断为HER2阳性。

c. 如IHC结果为0或1+，则诊断为HER2阴性并备注（备注的内容可参考3b、3c、4c、5b、5c）。

 

5. 每个细胞内HER2拷贝数平均值≥4.0、但＜6.0，且HER2/CEP17比值＜2.0的浸润性癌，这部分此前被认为是ISH中HER2结果疑似阳性的病例，该如何更加精确的处理？

这部分结果此前被认为是ISH中HER2结果疑似阳性；更新后的意见指出应进一步工作后方可明确诊断。如果进行ISH检测的单位尚未做出最终评估意见，则应选择与ISH相同的组织进行IHC检测，且ISH及IHC的切片要一起评估以准确选择ISH评分的区域：

a. 如果IHC结果为3+，则诊断为HER2阳性；

b. 如果IHC结果为2+，则由另一位医师在不知道前述ISH结果的情况下对ISH进行重新评判，在IHC结果为2+的浸润性癌区域计数至少20个细胞；

（1）如ISH重新评判的结果与前次结果不同，则根据内部规定来确定最终结果；

（2）如ISH重新评判的结果仍为每个细胞内HER2拷贝数平均值≥4.0、但＜6.0，且HER2/CEP17比值＜2.0则诊断为HER2阴性并备注（备注的内容可参考3b、3c、4c、5b、5c）。

c. 如IHC结果为0或1+，则诊断为HER2阴性并备注（备注的内容可参考3b、3c、4c、5b、5c）。

 

小结

对于浸润性乳腺癌患者而言，准确判断肿瘤的HER2状态对确保最有可能获益的患者接受HER2靶向治疗至关重要；同时，那些不太可能获益的人可以避免与这些药物有关的副作用和成本。

 

参考文献

Wolff AC, Hammond MEH, Allison KH, et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update[J].Journal of clinical oncology,2018:JCO2018778738.

DOI:10.1200/JCO.2018.77.8738

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