患者，男，51岁。因交通事故伤导致左膝肿胀、疼痛、活动受限4小时急诊就诊。 急诊检查：左膝肿胀、畸形、压痛（＋），患肢远端各足趾活动、血运、感觉无异常，其他部位（-）。查X线片示：左胫骨平台粉碎骨折（图1）。 急诊予左膝石膏托制动、冰敷及消肿治疗，收入病房待进一步治疗。 图1 X-ray左胫骨平台粉碎骨折 ━━━━━━━━━━━━━━
完成手术科室的常规化验及胸片心电图检查，术前1-2天内进行下肢深静脉超声检查。 膝关节CT扫描和三维重建有助于详细了解骨折线的位置、粉碎程度及关节面塌陷的部位、程度，有利于对骨折损伤机制及骨折类型的判定，并在此基础上便于手术方案的制定。 本例CT示：骨折累及左胫骨平台内、外侧髁，伴外侧及后外侧关节面塌陷（图2,3,4)，根据三柱理论，累及外侧柱及后侧柱。 图2 CT横断位图像 图3 CT冠状面重建图像 图4 CT矢状面重建图像 笔者认为，术前膝关节MRI扫描有助于对膝关节周围软组织及韧带损伤进行术前评估，提前制定计划术中一期修复部分半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤。对于那些无法一期修复的部分软组织损伤，亦可提前告知患者，根据将来恢复的情况来决定是否进行二期治疗。如术前未行膝关节MRI检查，在后期康复治疗的过程中一旦出现软组织结构损伤的相关症状，由于有金属内植物的影响，难以获得满意的MRI检查图像。 本例MRI示：左胫骨平台粉碎骨折，骨折累及左胫骨平台内、外侧髁，伴外侧及后外侧关节面塌陷，累及外侧柱及后侧柱；左膝外侧半月板边缘破裂，外侧副韧带部分撕裂（图5,6)。 图5 MRI矢状位 图6 MRI冠状位 ━━━━━━━━━━━━━━
3.1术前处理 石膏制动，患肢抬高，消肿对症治疗。观察肢体肿胀变化及患肢末稍血运，观察左足部感觉及运动功能。 3.2手术时机 入院6天后，左膝部及小腿皮肤恢复皱褶，即肢体肿胀消退、局部炎症控制后行切开复位内固定术，取髂骨植骨。 3.3骨折分型
3.4损伤机制
根据受伤病史、X线片、CT矢状面重建图像来分析胫骨平台后倾角变化情况，此例骨折的暴力以外翻暴力为主，同时合并屈膝暴力。 3.5治疗策略 本例在影像学主要表现为压力侧骨折（外侧柱及后侧柱的骨折），而张力侧骨折移位不明显，内侧干骺端为简单骨折，有良好的支撑。 这种骨折可选择后侧入路，后侧放置支撑钢板。但其存在诸多的局限性：其术中需俯卧位或漂浮体位，不便于操作；手术切口深、视野小、不能广泛延伸；术中关节面暴露有限、缺乏复位参照标准；局部解剖结构复杂，术中易损伤神经血管，并且在术后拆除内固定时有更高的神经血管损伤概率，可造成取出困难。 另外，膝关节后外侧角复合体是膝关节稳定的重要结构，近年来受到极大的关注，后外侧手术入路常常须广泛剥离软组织，不可避免地对这一复合体进行剥离却难以有效修复，可导致医源性损伤。并且，后外侧无专用下肢解剖钢板，通常用短小的上肢钢板进行固定，其强度有限，术中塑形难等（图7,8）。 图7（左）和图8（右） [2,3] 而传统外侧暴露，由于受到腓骨头的阻挡，使得后外侧关节面的暴露、复位及钢板的放置均难以达到满意的治疗目的（图9)。 如将外侧钢板放置位置后移，同时应用具有角稳定效应的锁定钢板，可实现对压力侧（外侧及后侧）骨折的支撑作用（图10）。而正常人的解剖上胫骨平台的高度比腓骨头高，当使用近端相对较窄的锁定钢板，可以安置在腓骨头上方，即可实现对后侧柱的良好固定。 综合上述考量，本例病例选择改良外侧手术入路。 图9和图10 [2,3] 3.6改良外侧手术入路 前外侧切口的近端起始于腓骨小头前缘与关节间隙上2cm处，向下经Gerdy结节后缘逐渐弧向前下方，止于外下1cm处。 逐层切开，在外侧副韧带前缘切开深筋膜并沿切口方向延伸，向前锐性剥离在Gerdy结节上的阔筋膜止点并向前侧牵拉，向后沿胫前肌在胫骨上的附着点锐性剥离肌肉止点至腓骨头前方。将腘窝侧垫高，膝关节屈曲50°-60°，用拉钩将外侧副韧带向后牵拉，将外侧半月板下冠状韧带沿关节面方向横行切开并上提，暴露胫骨外侧平台。 检查外侧半月板，如有外侧半月板破裂，此时进行修整及缝合；如患者同时伴有前交叉韧带止点撕脱，在外侧髁关节面复位之前，通过由外上向内下的胫骨前内侧干骺端穿引，预留跨髁间嵴撕脱骨块的钢丝，以备在骨折复位、钢板固定后对撕脱的骨折块进行固定。 此时，在腓骨头的上方即可显露胫骨外侧及后外侧平台（图11)。 图11 [2,3] ━━━━━━━━━━━━━━
本例6天后肿胀基本消退、软组织情况满意后进行骨折切开复位内固定手术。 全身麻醉后留置导尿，取仰卧体位，患肢上气压止血带，常规消毒铺巾。 通过前述手术入路暴露外侧及后外侧平台，术中可将外侧劈裂骨块外翻，进一步增大后外侧塌陷胫骨平台的显露范围（图12，13)。
图12-13 改良外侧切口暴露外侧及后外侧关节面 术中探查可见外侧半月板边缘破裂并向内侧移位，修补外侧半月板。将关节面复位，并用克氏针临时固定关节面。取髂骨植骨后，将外侧劈裂骨块复位，加压空心钉固定。安置Synthes公司生产的3.5mm系统低弯度胫骨平台外侧锁定钢板。钢板近端后侧放置于腓骨头上方尽量偏后的位置。 C臂机透视下见位置良好，将近排有竹筏效应的锁定螺钉置入胫骨平台关节面下（图14）。缝合外侧半月板下方支持带。检查膝关节侧方应力试验，无明显不稳定征象，外侧副韧带未予探查修补。留置引流，逐层缝合切口，术毕。
图14 术中C臂机透视 ━━━━━━━━━━━━━━
图15 术后1天X线片
图16 术后1天CT横断位图像
图17 术后1天CT冠状位重建图像
图18 术后1天CT矢状位重建图像
图19 术后4周X线片
图20 术后12周X线片
图21 术后12周功能
图22 术后6个月X线片
图23 术后1年X线片
图24 术后1年功能 ━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━ 参考文献 [1]Luo CF, Sun H, Zhang B, et al.
Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2010,24:683-692. [2]冯刚, 潘志军, 李杭等. 双锁定钢板交叉支撑固定治疗累及后外侧的C3型胫骨平台骨折. 中华骨科杂志, 2014, 34(7): 695-702. [3]储旭东, 朱建平, 蔡福金等. 胫骨平台后外侧髁骨折腓骨小头上入路设计及临床应用. 中华骨科杂志, 2012, 32(12):1145-1148. 作者简介 |
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