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提起红楼梦，我们总是说黛玉多病，即使贾府没发生巨变，她和宝玉也难长久。 这个潜意识揭示了我们所有人的误区：黛玉的病很严重，是治不好的。虽然书中没有直接描写黛玉的病情，但是大家肯定会这么想，一直用极名贵的人参肉桂养着，尚且不能痊愈，这病还能小得了？ 然而，我们都错了。黛玉的病只需喝几碗燕窝粥就能好。
「依我说每日早起用上等的燕窝一两，冰糖五钱，熬出粥来喝，比药还强，最是滋阴补气的。」 黛玉何尝不知宝钗这话儿说得有理，可她寄人篱下，羞于开口。燕窝粥虽便宜（对比黛玉的人参，真的不贵），但她蹭着贾母的药已然讪讪，又怎么好意思劳烦旁人天天煮粥。 归根到底，她和宝钗不同。 虽说两人都住在贾府，可宝钗经济独立，「不过亲戚的情分，白住在这里，一应大小事情又不沾他们一文半个，要走就走了 。」 黛玉却是「无依无靠投奔了来的，一无所有，吃穿用度，一草一木，皆是和他们家的姑娘一样，那起小人岂有不多嫌的？」 这样说起来，黛玉之死，更像是没钱引发的悲剧。
问题是，黛玉真的没钱吗？ 事实上，黛玉家里肯定比贾府有钱。林家祖上也是钟鼎之家，曾袭过列侯，只比贾府的公爵低一级而已。到林爸爸这儿，世袭的爵位虽没了，但林爸爸又抢上了科举出身，出任巡盐御史这样的肥缺。究竟有多肥，看看曹雪芹的家世就懂。 所以，并无嗣子的林爸爸去世后，五世积累的财富大多落在黛玉一人身上。我们如何能说她没钱呢？
只是，这笔巨额家产被旁的人挪用了。不论是凤姐夫妇，还是贾母。总之，没到黛玉手中。 可见，纵有万贯家财，也难免漏算，图留遗恨。林爸爸错就错在，没给黛玉买上一份保险。 斯人已逝，感慨难免。只能设想，如果林爸爸给黛玉投了医保，也许她也不必活得这么小心翼翼。但很可惜，那会还没有保险这个发明。 而且，即使她有医保，如果没有医疗大数据，她的医保账户肯定会和你的遭遇一样。最后，还是会沦落到想和一碗燕窝粥而不得的地步。 1 你的医保账户真的只剩 1200 元 我知道，你是肯定有医保的。但，你的医保账户只有 1200 元。（嗯，差不多够去医院看3次感冒）。 当然，你肯定要反驳：「 我的医保账户不止1200元。」 不过，账户上的数字和实际中的数字，还是有差距的。 现在，你的医保账户中，实际资金真的只有 1200 元。
截至2015年年末，城镇基本医疗保险统筹基金累计结存8114亿元。（数据来自：《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》） 平均到该基金 6.66 亿的基数上，每人剩余1218元。 你以为这已经是最坏的事儿了么？图样图森破...... 账户负资产也不是没可能的。 2 医保基金困局 近几年，「收入增速」正在与「支出增速」顽强地作斗争。但我们看不到胜利的曙光，这才是最可怕的事儿。 否则，就算我们有先见之明买了医保，也是然并卵。一旦生病，还是逃不出无力支付的命运，黛玉喝不上燕窝粥，我们喝不上粥。
为什么打不赢？ 一方面，步子迈太大，被扯了。 2007年以来，城镇职工、居民、新农合的参保人数复合增长率均达到两位数以上，全面医保的覆盖面迅速扩大，达到98%。 这导致未来参保人数的可增长空间变得很小。除非大幅提高人均缴费标准，否则医保基金收入增速也将不可避免地放缓。 但是，提高人均缴费标准的同时，也将加大财政支出和企业负担。
另一方面，人口老龄化正在增加医保支出。 学界甚至大胆地给出了某些全国性医保出现缺口的具体时间。华中科技大学在2015年撰写的一份报告里预测道：城镇职工基本医疗保险基金，将在2017年当期出现收不抵支，2024年累计亏空7353亿元。 这的确令人惊恐，但从2015年的数据看，担忧其实是有依据的。 2015年，在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工21362万人，参保退休人员7531万人，分别比上年末增加321万人和276万人。 现在的情况是，3个在职的，养1个退休的。 而且，增量的比例不容乐观，每年新增的加参保职工和退休人员比例已经接近1：1。
截至目前，虽然全国范围内的缺口还没出现，但局部地区已经因为人口失衡，青黄不接。 这一点甚至被权威人士所承认。去年，人社部部长尹蔚民称，由于只做到了地市级的统筹，所以个别地区出现了收支不平衡。
当然，国外有些研究认为人口老龄化并不一定导致医疗支出增加。 可问题是，这里是中国，一个存在巨大医疗浪费的国度。 如你所知，一旦生病去医院，就意味着有一系列的科室和账单在等着我们。 这是一个我们所有人都知道的事情，几乎每一个人都遭遇过过度医疗、看见过欺诈骗保。 当我们提到一件事情的时候，不需要数字论证，不需要举例说明，但所有人都懂，这意味着什么......时代特色？抑或社会顽疾吧。
面对这种「收入上不去，支出下不来」的局势，怎么破？ 「收入增速」上不去，可以加大薅羊毛的力度，或者找到第三方支付。一会儿，我们可以推理下，看看这两条路能不能走。 至于「支出增速」下不来，总不能让我们逆生长吧，再说有医疗浪费这个拦路虎在，即使成功逆生长也没用，我们也不可能一辈子不去医院啊。 3 破局：薅羊毛 「收入增速」与「支出增速」缠斗之际。我国出招了。 于是，在经历了连续两年「收入增速」被「支出增速」反超后，2015年底终于迎来了一个好消息：「收入增速」比「支出增速」高了一个百分点。 这是怎么办到的呢？ 去年，政府放的这个招数是：提高补助标准。 What ？ 这是增加政府支出，好么。 是的，所以同时也要提高城镇居民个人缴费基础。纳尼......
2015 年，城乡居民基本医疗保险的财政补助标准在 2014 年的基础上，再提高 60 元，达到人均 380 元；同时，提高个人缴费标准 30 元，达到人均 120 元。 然后，如你所见，2015 年的「收入增速」重新超过了「支出增速」。当然，政府还有提高「收入增速」的其他手段，有了成绩我们也不能抹杀。 总之，咱先不以小人之心来想它。毕竟降低中国医保的自费比例，是增强医保普惠性质的好事儿。 近些年，我们的个人支付比例虽然在逐渐下降，但仍常年飘在30%红线之上，非常影响我民的幸福生活。
可是，我们多掏钱，意味着企业和国家都要多掏钱。所以.......你懂的，用这种方式提高「收入增速」，在达到及格线后，很难再重复循环使用。 目前，最为令人捉急是，财政对医保的补贴力度已经是大跨步前进了。各级财政对城镇居民医保补助标准不断提高，从 2007 年的人均 40 元，已达到了 2015 年的人均 380 元。 未来财政补贴还有多少增长空间呢？ 即使有足够空间，可提高财政补贴力度同时，也要提高个人缴费标准。在医疗浪费的现实背景下，这真的是一个好的途径吗？ 分明就是明知山有虎，偏向虎山行的节奏。 4 破局： 第三方支付 在第三方支付上动脑筋之前，我们不妨先想一个问题。 如何避免医疗浪费？ 我暂时只能想到两个，一是制度，二是技术。 在制度上，设立一个有能力、有意愿监督医疗浪费的角色。倒推回去，你会发现，这个角色非第三方支付莫属，比如商业健康险。 一旦你生病，是它要掏真金白银。为了赚钱，你说它会不会主动操心过度医疗这事儿？ 至于说第三方支付有没有能力进行监督，那要看它在医院收入占多大比例。 在这一点上，美国的商业健康险做得特别好，既有意愿，又能能力。 聊到这儿，不能不说说美国的医保体系了，虽然川普和希拉里天天喊要改革，但它其实有蛮多可以借鉴的地方。
美国的医保体系很复杂，但，对患者而言，逻辑就一条。 医院出于盈利考虑，肯定会提供足够的治疗，保险公司出于盈利考虑，避免发生过度医疗。于是，患者得到了最优结果。 在此基础上，美国医保为之设计了相应的制度，给商业保险留出了足够的发展空间。
美国的医保体系大致分为两部分：公共医疗保险和私人医疗保险。 其中，最基础的医疗保险，是 Medicare 中的 Part A 和 Part B 。Medicare 有4个部分，每部分的覆盖范围不同，由于 Part A 和 PartB 都不是全保，所以很多人还会去商业保险公司参保 Medicare Advantage Plan（又称 Part C）。 简言之，美国的基础医保覆盖范围有限，更多需要商业保险来进行个性化保障。 所以，在美国，HMO、PPO 类管理式医疗保险业务非常发达，相对有效的完成了分级治疗和医疗控费两件事。而这两件事，恰是目前中国医改所面临的问题。
至于我国，大一统的基本医保差在意愿（误），瘦小的商业健康险差在能力。 商业保险的量实在太小，然而，医疗服务方又处于绝对的强势地位，像三甲医院已经人满为患，根本不需要保险公司带客。 所以，商业保险根本没办法影响到医疗服务方，仅能从用户身上做风险管理。 5 破局：医疗大数据 至于技术上，现在已经有采用医疗大数据进行医疗控费的案例。 Clover Health 是一家美国的新型医疗保险创业公司，拳头产品是 Medicare Advantage plan 中的 PPOs 。简言之，就是在 Medicare 的基础保障之上，增加个性化保障内容，加大处方药的保障范围。 在它的商业逻辑里，如果能避免用户发生住院治疗，就能降低公司的保险费用支出，从而获取更多利润。 于是，它试图通过医疗大数据来提高利润率。这一点使得 Clover Health 更像是一个科技公司，它的创始团队不仅拥有数据分析能力，而且组成情况是下图这样。
具体而言，由于它的产品是 Medicare 的补充计划，定位是老年人市场，这部分人群拥有较丰富的病历信息，可以通过过往的保险理赔记录进行查询。 所以，它通过分析会员就诊中的诊疗、用药等数据，筛选出可能存在健康隐患的用户，并对其进行健康干预。 或者提醒已患病用户继续诊疗，降低其住院治疗的风险。比如，当会员住院时，Clover Health 会派护理人员上门服务，确保患者服用适当的术后药物。
Tip：美国的医院与医生分离，住院所需花费的食宿护理等费用价格不菲，所以很多美国保险公司会提供会员健身等服务，注重参保人的健康情况，竭力避免其发生住院理赔行为。 截至目前，由于 Medicare Advantage Plan 需要付月费，但 Clover Health 部分的计划号称 0 月费，再加赔付机制流畅等原因。它在新泽西州的发展还不错，占有率和保险成本数据颇为可观。 前不久，还在多个县拿到了 SENIOR CHOICE GOLD AWARD ，以及 1.65 亿美元的融资。
不过，我知道你最好奇的是 Clover Health 的大数据控费究竟有没有效果？ 它宣称：2015 年上半年的数据显示，与美国新泽西州其他人群相比，Clover Health 的用户住院率低了 50 %，再次住院率低了 34 %。它的术后护理业务为每位患者的平均节省 1 万美元。 显然，Clover Health 是要「治未病」，所以究竟有多少人通过它的干预治疗变得更加健康，其实很难用数据衡量。它所抛出的数据，究竟能在多大程度上反映模式效果，也还需要进一步思考。 从它现在的发展来看，其实是存在一些其他问题。不过，这些并不是它一家的问题，我们可以留到第六部分再聊。 6 天花板与陷阱并存 在医保基金勉励维持的大背景下，市场各方对于商业健康险的渴望，其实就像渴得久了想喝水那样儿。 政策这边儿，也是一路力挺，去年底公布了好几个买健康险免个税的试点城市。 因此，健康险的保费收入也是一路狂飙，一年高过一年。增速从年增长 2%质变到去年的 51.87%，规模从2010年的 677 亿上涨到 2410 亿。 这个市场的天花板究竟有多高？
长江证券直接撂下了一段吓死人的预测：健康险保费在1 万亿左右，运营收益10%，PE 约为30 倍，产业链估值为「万亿保费，千亿利润，3 万亿市值」。 以现有的增长速度看，万亿保费并非空言。 只是，我们并没在市面上看到几款像美国那样的提供一系列健身房、护士 BlaBla 的健康险啊。 别担心，不是我们眼瞎了。 在现有的健康险盘子里，重疾险占了一半，企业补充医疗保险占了一半。狭义健康险只吃了点残渣。 最令人困惑的在于千亿利润。因为在现实中，专业健康险公司常年亏损。 也许，对健康险公司来说，最大的痛苦是，都知道空间不可限量，可他们不仅没看到长江证券预测的 10%的运营收益，而且根本不赚钱！
运营健康险的挑战在于，你想和谁做加法都不容易。 如果你想+医院，拿到大量的健康数据，抛开医院批条不说，你至少要先掂量自己有多少斤两吧，开医院可是妥妥地重资产。 如果你想+大数据分析，就更复杂了。 像 Clover Health ，它可是一家创业公司，你有没有想过为什么它扩张这么慢？按理说，技术类公司应该像病毒一样极速扩张的。 从预防角度说，即便你有足够的信息，但是你可以合法利用的个人信息有多少呢？ 另外，干预这个行为所面对的是不同个体的不同阶段，需要个性化的解决方案。数据分析业务可以将边际成本往 0 压缩，但在接下来的干预环节中，人工成本却很难降低。 当然，你可以利用大数据设计分级付费。这种做法面对团体险时，显然是有利的。但在面对个人险时，却需谨慎设计，否则很可能出现逆向选择。 7 意识流 我一直相人的大脑里会有一种类似虫洞的东西存在，很久之前的想法，会同很久之后的想法，突然就建立起联系。 黛玉的燕窝粥，1200元的医保账户余额，政府大力推进的健康险免个税，医疗大数据，就是这样巧妙地建立了它们的联系。 在黛玉那个年代，如果你能发明个保险或者家族基金什么的出来，肯定能握一票达官贵族，说锦衣玉食都是小瞧了你。 在我们这个数据年代，如果你能看透健康险市场的天花板与陷阱，并抓住机遇。你说，该冠上一个什么样的定语？ |
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