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影像解剖及概述 肠系膜由双层腹膜构成，包括小肠系膜、结肠系膜、乙状结肠系膜和阑尾系膜。其内含有丰富的血管、淋巴网、神经丛、脂肪、纤维组织及间皮巨噬细胞，还可能含有某些胚胎组织结构残余。小肠系膜是腹膜的宽阔的扇形反折，将空肠和回肠连接到腹后壁。 肠系膜在CT图像中表现为：小肠袢中央含脂肪的区域，内部可见明显的圆形或线样高密度空肠或回肠血管。通常还可以发现直径小于1cm的淋巴结。正常肠系膜脂肪的密度类似于皮下脂肪（-100~-160HU）。横结肠系膜CT上表现为从胰腺勾突延伸到结肠壁边缘的含脂肪区。乙状结肠系膜起自盆腔后壁，内含乙状结肠和直肠上血管。由于肠系膜内含有丰富脂肪，除了在极度消瘦的病人中，CT几乎能显示所有的肠系膜异常。肠系膜脂肪密度增高，肠系膜结构扭曲，肠系膜血管边界不清。口服对比剂有助于区分肠管和肠系膜肿物。MRI：静脉注射钆对比剂后脂肪抑制T1WI梯度回波图像能较好显示肠系膜病变。但是肠管运动和呼吸运动会影响图像质量，需要应用胃肠道低张药物（肌肉或皮下注射胰高血糖素）及呼吸门控成像。 在肠系膜病变中可以看到的异常CT表现有：软组织密度肿块、小结节、脂肪密度轻度增高（水或血液进入脂肪组织）、脂肪坏死（坏死越彻底其密度值越接近水）、纤维索条影、钙化、脂肪环征、肠系膜血管的充盈缺损等。他们分别代表不同的病理特点，也提示者不同的疾病过程。 炎性病变 多普勒超声能判断肠炎性病变是活动期还是静止期。CT 能通过观察肠壁的强化行为监控活动性炎症或充血的肠段。受累肠管的供血血管可能会扩张，导致血供增加。即使供血血管的大小和形态没有发生改变之前仍可以通过肠管的强化和灌注特点来判断肠壁是否充血。 ①炎性肠系膜水肿：CT表现为肠系膜水肿增厚、可见散在条片状影、肠系膜脂肪密度增加，节段性肠系膜血管边界不清，腹膜后脂肪相对正常。当发现肠系膜水肿时要特别注意肠系膜根部，以除外局部肿瘤阻塞肠系膜血管导致的继发性水肿。鉴别：肠系膜广泛转移。 ②系膜间脓肿：脓肿早期平扫为软组织密度样肿块增强无强化。当脓肿液化坏死后由结缔 组织包绕。平扫脓肿中心为低密度周边密度较高，增强可见环状强化。邻近血管受压移位，部分可见气体密度。 ③肠系膜脂膜炎：是肠系膜特发性慢性炎症，常常累及肠系膜尤其是其根部，有时也累及结肠系膜。主要导致肠系膜收缩和缩短，引起小肠扭转和固定。肠系膜脂膜炎表现为放射状伴有或不伴有钙化的肠系膜软组织团块时很难与肠系膜类癌区分（空肠和回肠的类癌常常发生肠系膜淋巴结的转移灶）。伴有淋巴结增大时需要与转移瘤、淋巴瘤、类癌、硬纤维瘤鉴别，但是其他肿瘤不会出现脂肪环征。CT表现根据病变成分的不同而不同，主要病理改变包括三种：脂肪、慢性炎症和纤维化。病理上称为硬化性肠系膜炎。根据不同的病理成分，将其分为三种亚型：由慢性炎症导致的肠系膜脂膜炎，脂肪坏死性肠系膜脂肪营养不良，纤维化导致的收缩性肠系膜炎。CT表现多样：从肠系膜脂肪轻度弥漫性脂肪密度增高到实性软组织肿物。可出现局部占位效应，临近肠袢移位。肠系膜淋巴结增大。部分病人可见紧密包绕在肠系膜大血管周围的正常脂肪（脂肪环征）。其CT表现与多种良恶性病变重叠。鉴别诊断：肠系膜水肿或出血，胰腺炎所致肠系膜炎症，Crohn病相关的纤维脂肪性肠系膜增生，淋巴瘤，原发性肠系膜肿瘤（硬纤维瘤，肠系膜囊肿，脂肪瘤样肿瘤），腹膜间皮瘤，转移瘤，类癌（有时与类癌难以区分）。 ④结核性感染：肠系膜淋巴结结核：肠系膜、大网膜和胰腺周围淋巴最易累及。增强扫描时直径大于1cm 的淋巴结常呈周边强化而中心不强化。多个周边强化的淋巴结易粘连融合成 “多房样” 。结核性腹膜炎：在 CT上表现为不同程度的肠系膜或大网膜的浸润合并有或没有腹水。肠系膜轻度受累时表现为线状的软组织条影、增厚和聚集的血管束呈星状排列、肠系膜脂肪密度的轻度增高。较重时表现为软组织密度肿块。病理特征表现为腹膜上密布无数粟粒样结核结节, 可融合成较大结节。干性结核性腹膜炎可因大量纤维素性渗出机化, 引起壁层腹膜、肠管浆膜、肠系膜和大网膜之间的广泛粘连。湿性结核性腹膜炎腹膜因受结核浸润充血、水肿, 而有炎性渗出, 形成腹水,此时, 肠管间常无粘连。混合型为二者混合存在。 以下CT表现高度提示结核性腹膜炎：最常见的CT表现是淋巴结肿大，主要位于肠系膜和胰腺周围区域。大约40%的增大淋巴结可见中心坏死区，可能为干酪样坏死区。伴或不伴有高密度腹水（20-45HU）是结核性腹膜炎另一特征，密度增高与液体内的高蛋白成分有关。其他：腹膜、肠系膜、大网膜增厚是结核性腹膜炎最常见的CT 表现。还需与结核性腹膜炎、淋巴瘤、转移瘤、腹膜间皮瘤、腹膜假性粘液瘤相鉴别。肠系膜受累、直径5mm以上的软组织结节、中心低密度的腹膜肿物、腹膜增厚较小且平滑提示结合性腹膜炎。腹膜转移瘤腹膜多不规则增厚，更易累及大网膜。 ⑤Crohn病，是一种消化道慢性肉芽肿性疾病，小肠及结肠最常受累。CT检查的主要优势是现实粘膜外异常。鉴别诊断：肠系膜脓肿（边界清楚的水样密度肿物，可确定为脓肿，但是如果是软组织样密度就很难与炎性肿物相鉴别）、肠系膜纤维脂肪性增生（是肠袢分离的最常见的原因，特征表现是分离肠袢之间的脂肪密度增高-70到-90HU，受累区域没有软组织肿物与积液，有助于确诊本病）或弥漫性炎症反应（肠系膜脂肪弥漫性密度增加，但没有明确的边界）。 肠系膜囊肿 多种良恶性病变都可以表现为肠系膜囊性肿物，较常见的是肠系膜淋巴管瘤。多数认为淋巴组织先天发育异常或异位生长而成，以乳糜淋巴囊肿最多见，常呈圆形、椭圆形偶呈不规则肿块，密度均匀与水密度接近，少数内含蛋白成分呈软组织密度、脂液平面、囊内分隔、钙化、增强扫描壁强化。 原发性肿瘤 肠系膜原发性肿瘤罕见，常为间质起源。 ①肠系膜纤维瘤病又被称为腹腔纤维瘤病或腹部硬纤维瘤，是深部纤维瘤样变临床病理组别的一部分。13%的肠系膜纤维瘤的病人有家族性腺瘤息肉史（FAP），尤其是FAP的变异型—加徳纳综合征。肠系膜纤维瘤的CT及MR表现与其基本的病理特征及血供情况直接相关。富含胶原基质的病变通常表现为均匀、软组织密度在CT扫描时。富含粘液样基质病变表现为低密度。同时含有胶原及粘液样基质的一些病变可能因胶原及粘液区域的交叠呈现出条纹样或轮状。肠系膜纤维瘤强化方式从轻度均匀到不均匀强化的各种表现形式。富含粘液样基质的病变呈低密度，不强化。 ②脂肪肉瘤：脂肪密度和软组织密度、有时呈单一软组织密度、肿块一般较大、侵及邻近结构、不同程度的强化。侵袭性，侵及多个间隙。 ③良性的肌脂瘤罕见。 ④胃肠道间质瘤：边界清楚和均质强化，其内可含有低密度的液化坏死区和出血。 ⑤腹膜间皮瘤：肿瘤沿腹膜表面生长并有大量纤维增生反应使系膜增厚卷曲成块状称“网膜糕饼征”肠系膜血管僵硬呈星状放射排列为常见特征。 ⑥淋巴瘤：单个或多个软组织肿块、部分融合成块、环绕肠系膜上动脉构成“夹心饼”样改变，常伴有腹膜后淋巴结的肿大。非霍奇金淋巴瘤累及腹部淋巴结以直径小于2cm多见。 ⑦慢性和急性的淋巴细胞白血病：淋巴结呈轻中度增大、并相互融合、边缘不清、增强扫描可强化。 直接侵犯：系膜内的肿块与原发肿瘤分界不清、也可以仅表现为肠系膜的密度增高或条索状结节状影。 腹腔内种植：孤立或多发软组织结节，可有不同程度融合形成肿块。 类癌累及小肠系膜可表现为典型的三联征：钙化的肠系膜肿物，周围反应性结缔组织增生所致的放射状软组织条带，临近肠壁增厚。 血管性病变 MSCT丰富的后处理（MPRVRMIP等）功能克服了常规血管造影的局限（血管重叠，需要变换观察角度，不能后处理），能够为肠系膜血管的观察提供最佳视角。肠系膜上动脉在L1椎体水平起自腹主动脉，供应血液到空肠、回肠、横结肠和右结肠。通过胰十二指肠弓供应一部分十二指肠。典型的SMA应该起自腹腔干以下1.5cm以内，稍稍高于肾动脉起始点。SMA 走行在SMV的左侧，跨越十二指肠水平部。进入肠系膜后位于肠系膜静脉的后方。空肠动脉起自SMA 的左侧，4-6分支。其主要分支有：空肠动脉与回肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。肠系膜下动脉约在第3腰椎平面发出，其分支有：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。肠系膜静脉显影最好在门脉期，大约延迟70s。 病理情况： ①肿瘤性病变侵犯或包裹肠系膜血管 a、胰腺癌：MSCT可以准确评价胰腺癌周围血管受累的情况。胰腺癌累及SMA 是胰腺癌手术切除的禁忌症。累及门静脉、脾静脉或SMV 在多数情况下也是手术切除的禁忌症。血管的受累直接表现为血管的狭窄或梗阻，间接表现为侧支循环的增多。 b、类癌是一种低级别的神经内分泌恶性肿瘤，大约占小肠肿瘤的40%。90%累及回肠，30%出现转移。它起源于肠壁粘膜下层，当累及肠系膜时会表现出典型的CT 表现，另外淋巴瘤、肠系膜脂膜炎或肠系膜Castleman病也可以表现为肠系膜浸润性肿块，包绕肠系膜血管。 ②小肠的缺血或梗死：在临床症状或体征上通常是非特异性的，常见的原因有：SMA 的狭窄或阻塞（粥样硬化、血栓、肿瘤包裹），肠系膜静脉血栓形成或包裹，心输出量不足导致的低灌注。血管造影，MSCT：观察栓子和侧支循环。 ③炎性或非肿瘤性疾病累及肠系膜血管 胰腺炎：严重的急性胰腺炎或爆发性胰腺炎可累及横结肠系膜，CT表现为肠系膜脂肪的条带状或融合状密度增高。胰酶沿肠系膜流注可造成脓肿，假囊肿，出血，肠瘘和晚期的肠道狭窄。 另外： Castleman病，胃肠道间质瘤也可累及肠系膜血管造成狭窄或梗阻。 其他肠系膜非肿瘤性疾病： 肠系膜出血，假肿瘤性脂肪过多症，全身淀粉样变性，whipple病，肠系膜静脉血栓，castleman病，肠系膜扭转等。 Castleman病累及肠系膜可以表现为局限型或弥漫型，局限型多为透明血管型，表现为局限型类圆形肿块，强化特点：明显强化（类似于大血管），持续强化，边缘强化（镶边征）。鉴别：异位嗜铬细胞瘤和类癌。弥漫型多为浆细胞型，表现为一组或多组肿大淋巴结，强化特点：均匀中等强化。鉴别：淋巴瘤，淋巴结结核等。 (参考来源:沈文(天津医科大学第一中心临床学院放射科).肠系膜病变的影像诊断.中华医学会第十八次全国放射学学术会议论文汇编.2011,第十八次全国放射学会议,作者:沈文) |
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