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痛风的药物治疗应该注意哪些呢？ 作者 |药学服务者+小飞侠 来源 | 医学界内分泌频道 痛风是一种代谢性疾病，由于长期嘌呤代谢障碍,血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应；目前痛风发病率约为1%-3%，呈逐年上升趋势，逐步趋年轻化。那么，痛风的药物治疗应该注意哪些呢？ 一、 痛风急性期治疗药物 1.秋水仙碱 机制：通过阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移。 治疗痛风性关节炎的急性发作：每1-2小时服0.5-1mg，直至关节症状缓解或出现腹泻或呕吐，24小时内不宜超过6mg。用药期间避免摄入西柚汁。常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，如出现胃肠道症状(如呕吐、腹泻)，应减少剂量，严重者应立即停药。轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半使用。 2.非甾体抗炎药（NSAID） 机制：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。 可见胃肠道不适，胃肠道出血等不良反应。如吲哚美辛缓释片初始剂量为一次100mg，一日1次；以后一次75mg，一日2次，疼痛控制后迅速减量至停药。为减轻胃肠道的不适，可首选选择性COX-2抑制剂如塞来昔布，可减少胃肠道不良反应的发生，首次给药400mg，然后一次200mg，一日2次。 一般先选用一种NSAID，应用数日至1周无明显疗效时加足量，如仍无效则换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs。老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；心血管高危人群应慎用，建议选用对乙酰氨基酚；肾功能不全者应慎用，注意血常规和肝肾功能的定期监测。 3.糖皮质激素 通过减轻和防止组织对炎症的反应，治疗急性痛风有明显的疗效，用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或CKD者。常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。如泼尼松片30-50mg，一日1次或分两次使用，直至急性发作症状开始缓解，疗程一般7-10日逐渐减量。对于多次发作的患者疗程至少10-14日逐渐减量。 二、抑制尿酸生成 1.别嘌醇 通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成，用于原发性和继发性高尿酸血症、痛风反复发作或慢性痛风者等。一般从小剂量起始，初始剂量一次50mg，一日1-2次，一周可递增50-100mg，最大日剂量为600mg。 常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，此外本药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形性红斑、超敏反应，严重可导致死亡。服药期间注意用药剂量、特殊人群，避免超适应症用药；过敏体质患者、高敏状态患者慎用。 推荐在用药前进行易感基因HLA-B*5801检测，如果筛查结果阳性，则须换用其它降尿酸药物。用药期间应大量饮水，使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。 2.非布司他 通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平，用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，选择性、治疗主要及安全性高于别嘌醇。一般一次40mg，一日1次，若用药两周后血尿酸水平高于360umol/L，剂量可增至一次80mg。 可见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应。轻、中度肝肾功能不全者无需调整剂量。使用初期因血尿酸水平改变可能引起痛风发作，建议同时使用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。 三、促进尿酸排泄 1.苯溴马隆 通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，用于原发性高尿酸血症、非发作期痛风性关节炎，目前为促进尿酸排泄首选药物。 一般一次50-100mg，一日1次，早餐后服用。可见腹泻、皮疹等不良反应，CFDA曾报道有肝损害风险，应从小剂量开始使用，避免同其他具有肝毒性的药物同时使用，治疗期间应定期监测肝功能，并注意肝损害的症状和体征。妊娠哺乳期妇女、肌酐清除率＜20ml/min者禁用。与华法林合用增加出血风险，用药期间应大量饮水、碱化尿液。 2.丙磺舒 通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石者，目前一般不作为首选治疗使用。 一般初始一次0.25g，一日2次，1周后可增至一次0.5g，一日2次。可见恶心、呕吐、腹部不适、食欲减退、胃溃疡、皮疹、过敏等不良反应；对本药或磺胺类药物过敏者、妊娠哺乳期妇女、肌酐清除率 3.其他药物 尿酸酶为异性蛋白，通过催化尿酸氧化为尿囊素，使血液中尿酸含量降低，消除尿酸在机体内的潴留，用于尿结石、结石性痛风、白血病及肾衰竭所致的高尿酸血症及不能口服尿酸生成抑制药者。碳酸氢钠用于碱化尿液，促进尿酸排泄，用药期间监测尿PH值，一般将尿PH值维持在6.2-6.9之间。氯沙坦在降压的同时具有降低尿酸的作用，可用于高血压患者伴血尿酸增高者。非诺贝特在降低甘油三酯的同时具有降低尿酸水的作用，可用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。 小结 痛风治疗应在生活方式干预的基础上，积极配合药物治疗。痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解2周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时一般不需停用。 参考文献： [1] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J],2015. [2] Dincer HE, Dincer AP, Levinson DJ. Asymptomatic hyperuricemia: to treat or not to treat. Cleve Clinic J Med, 2002. [3] 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南,2016. [4] http://samr./WS01/CL1989/111881.html |
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