紧急又棘手：脑出血急性期的血压管理，十问十答

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作者：天津医科大学总医院心内科 边波

来源：总医院心内科高血压管理，中国医学论坛报今日循环

作为一名高血压专业医生，天天讲高血压靶器官损害，脑出血就是其中重点之一；天天讲高血压急症，高血压合并脑出血就是其中最重要的高血压急症之一。而切实管理脑出血急性期患者的血压，却是经验空白；但这确实又是一个临床重点的问题。为此笔者查阅复习了相关的文献，分享出来，与大家一起讨论，不当之处，敬请批评指正。

一.高血压与脑出血的关系：

    剪不断理还乱

高血压是脑出血发生和复发最重要的危险因素之一，并与不良预后相关。收缩压每降低10mmHg直至115/75mmHg，可降低卒中风险1/3。脑出血急性期患者75%存在血压高，50%有高血压病史。

二.脑出血急性期血压为什么会高？

主要与以下因素有关：高血压病史、急性期反应、应激激活的交感系统、皮质激素、RAAS、压力感受系统受损、颅内压升高（cushing反应）、疼痛、感染、尿液贮留、ICU情绪应激焦虑恐惧等。

三.脑出血急性期血压升高的利与弊？

弊：（1）增加出血速度、加大血肿、增加颅内压；（2）诱发其它高血压急症，如心力衰竭、急性冠脉事件等。

利：在颅内压增高的情况下有助于维持较高颅内灌注压，保证脑灌注，维持脑功能。

四.降压还是不降压，降到什么水平？

对此，医生圈内争论不休，公说公有理，婆说婆有理，一切以RCT证据为王。

10年前的指南建议：2009年美国AHA/ASA的建议 

翻译过来3句话：

1. 如果收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg，可考虑积极降压。

2. 如果收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，且颅内压升高，考虑在监测颅内压的情况下降压，维持脑灌注压在60~80mmHg。

3. 如果收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，但颅内压未升高，可考虑适度降压。

总体感觉，降压顾忌脑灌注压，未提强化降压。

【证据如下】

1. ATACH研究：来自美国，85例患者，血肿<20ml，不同收缩压（<200,<170,<140mmHg三组）患者3个月死亡率无区别。

2. INTERACT1研究：主要来自中国人群，GSC 14分，收缩压（<180或<140mmHg），强化降压组血肿扩大比例似有降低，无不良反应。

上述2研究均规模小，说明力欠足。

10年后的指南建议：2015年美国AHA/ASA的建议

翻译过来2句话：

1. 急性脑出血患者如果收缩压150~220mmHg，且没有急性降压禁忌证，急性降压到140mmHg是安全的，可改善躯体功能。

2. 急性脑出血患者如果收缩压>220mmHg，可考虑应用静脉降压药积极降压，并密切监测血压。

总体感觉对降压更加积极，但仍模糊表达的意思，如没有细说什么是降压禁忌症。

【主要证据】INTERACT2研究：2839例患者，主要来自中国（占68%），ICH 6小时内，收缩压目标（<180 or <140mmHg），应用当地可获得的静脉药，平均出血量11ml，GSC评分14分。

【主要结论】安全性：不增加死亡率(两组死亡率均12%）或其它损害；有效性：90天死亡或严重残疾无区别，躯体功能和生活质量提高。

【研究缺点】入组患者出血量较少，脑功能均维持良好，可见颅内压升高均不明显。这样的轻症患者是否可以代表重症患者？

血压更低是否更好？

【ATACH-2研究】两组降压目标：标准治疗组目标140 ~179 mmHg，强化降压组110~139 mmHg，在出血发作4.5小时内必须开始抗高血压治疗，并维持降压目标24小时。研究使用的药物为尼卡地平。这项试验在入组1000例患者（目标数量为1280例）后因结果无效被提前停止。

与INTERACT2相比，实际上ATACH-2的平均收缩压下降更早更快，24小时内ATACH-2的平均收缩压为120～130 mmHg，而INTERACT-2研究为135～145 mmHg。

同时前述研究也观察到，强化降压对减少血肿扩张的效果不明显。降压如果只是为了控制血肿的发展速度似乎并不对。

综上，降压的争论只是部分性解决了。

五.用什么药降压，静脉还是口服？

毫无争议：短半衰期的静脉降压药，不推荐口服药。理由是短半衰期的静脉药降压作用可控。口服药一旦过度降压，不可控；且急性脑出血常因意识或吞咽困难，不能服用口服药，易致误吸。

六.哪种静脉药更好？

没有答案，目前没有谁比谁好的证据，以当地可获得，且本医疗机构使用经验丰富为宜。常用药物有乌拉地尔、尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、硝酸甘油、硝普钠等，后两者传统认为可能增加颅内压。INTERACT2中最多应用的是乌拉地尔。

不管使用哪种降压药，均需严密监测血压，以防降压过度。不管使用哪种降压药，个人建议在开始头半小时均应小剂量开始投石问路，再逐渐滴定调整，而不宜开始就大剂量推注。

七.降压速度 

第一天收缩压下降不超过20%，避免影响脑血流（Stroke. 2009;40:2251-2256）。个人意见：应综合考虑脑出血压前的基础血压状态、血肿部位大小和意识状态、颅内压水平等，病情越轻越可积极降压。病情越重，越应顾忌脑灌注水平，降压宜平和。

八.急性期是否继续应用以往的口服降压药？

个人意见：对轻症患者，可考虑继续应用既往的口服降压药。

利：有利于血压管理。维持既往降压药时，静脉降压药仅处理应激性升高的血压即可；也有利于从静脉降压药过渡到口服降压药。

弊：意识状态和吞咽功能不佳患者，可能出现误服。

九.何时完全过渡到口服降压药？

急性期病情稳定后，吞咽无障碍或经鼻胃肠管进食患者，应逐渐过渡到口服降压药。

逐渐加用口服药和逐渐减用静脉药，口服药的种类和剂量可参考脑出血前用药史。如经鼻胃肠管应用口服药，应考虑降压药是否可以掰开研磨。一般控释片和缓释片不应破坏药物结构。宜选用分子长效的药，如氨氯地平、比索洛尔、多数的ARB和ACEI等。

十.长期血压管理的目标和降压药的种类选择

目标血压：2017AHA/ACC高血压指南、2015AHA/ASA ICH指南均建议130/80 mmHg，2~4周达标。高龄体弱患者可稍放宽，以可耐受为宜。降压应平稳，尤其高龄体弱患者要延长降压达标的时间。

降压是硬道理，达标是硬道理。降压种类选择反而是次要的。鼓励按高血压指南推荐的优选联合降压方案选用药物。