揪出心源性卒中的蛛丝马迹

心源性卒中约占全部卒中的20%以上，但目前临床上对心源性卒中的认识与重视不够，诊断率远远低于实际发病率。6月28日，在2015年国际天坛脑血管病学会议上，浙江大学医学院附属第二医院神经内科楼敏教授为我们介绍了心源性卒中的诊断策略和经验。

楼敏教授

1. 病史和体格检查初筛（含心脏血管检查）

a. 临床症状发作突然。发病后病情立即达到高峰，病情较重，缺乏大血管病证据。

b. 栓塞部位主要位于大脑前、中、后动脉主干或主要皮层分支区域，神经血管学检查显示缺乏大血管病变证据。

c. 临床、影像学或经颅多普勒（TCD-MES）提示病灶位于多个血管分布区域，特别是双侧前循环或前后循环同时累及时。

d. 栓塞不明原因者。

若具备以上任意一点时，则可进一步寻找心源性卒中的证据。

2. 利用影像学检查进行病灶形态的分析

a. 前后循环区内有单个皮层或皮层下病灶，且多发双侧病灶。

b. 新发病灶与既往病灶在不同的血管供血区内或在不同的左右侧，且病因一致。

c. 经常在同一血管供血区内再次出现皮层梗死，液体衰减反转恢复(fluid attenuated attenuated inversion recovery, FLAIR)上多个血管供血区内有不明原因的脑梗死。

3. 利用超声心动图来评估

a. 经胸超声心动图（TTE）主要观察左室血栓，心肌梗死（MI）后室性附壁血栓，其敏感和特异性>90%。

b. 经食道超声（TEE）更适于评价主动脉弓、左心房和房间隔。

若年轻的卒中患者没有明显的动脉粥样硬化证据和中风的危险因素，且卒中原因不明确，但在病灶上看像是一个栓塞机制，则建议进一步做常规TEE检测。若某些患者有卵圆孔未闭，还可以进一步做经颅多普勒超声（TCD）发泡实验。

4. 进行非典型栓子的评估

对于有偏头痛病史，年龄<55岁，无常见梗死危险因素，梗死灶小且后循环多发梗死等的患者。可能要寻找非典型栓子。

5. 进行影像学依据检查

多排CT和高磁场MRI可以直接显示心脏和主动脉的多种病变，检测主动脉弓近端的盲点。在条件许可的单位，心脏多排CT或高磁场MRI可与心脏超声检查一起作为疑似心源性卒中患者的常规检查。

6. 栓子来源检测

TEE是心源性卒中检测的金标准，但检测时会有一定的痛苦。而心脏CT检查是一个无创的检查且CT可有效的发现左心耳血栓（心源性血栓中最常见的一种栓子），检出率非常高，因此多数患者都会考虑做一个左心房的冠状动脉CT成像（CCTA）。

7. 检测房性心率失常

若结构上没有变异，则可进行房性心率失常的检测。主要有以下方法：

a. 常规心电检查

b. 连续心电图监护

c. 24小时Holter

d. 多次常规心电图检查

e. 延长的Holter心电图检测

f. STAF评分

评分≥5分者应进一步筛查阵发性房颤，可以进行24小时Holter心电监测，短期内多次心电监测，甚至延长至30天的Holter心电监测。STAF评分≥5分时，房颤检测的敏感性为89%，特异性为88%。

最后，楼敏教授提醒，国外心源性卒中的诊断率一般占20%，但国内多数报道的诊断率仅占<10%。因此，加强诊断至关重要。临床医生一定要提高心源性卒中的诊断率，拒绝漏诊和误诊，预防卒中的再次发生。

心在线 专业平台专业打造

编辑 郭雪梅┆美编 王春涛┆制版 袁媛