特殊高血压类型：意义何在？

在争辩假性高血压之前，首先应排除测量血压（BP）的技术问题（系统偏差，终端数字显示偏差，观察者错误），包括袖带太松导致的高血压和对胳膊较粗的未能选择合适袖带产生的错误的血压值。本综述中，我们关注的是三个少见高血压类型： （1）年龄段从青少年后期到青壮年的假性单纯收缩期高血压（ISH），定义为收缩压（SBP）≥140mmHg 和舒张压（DBP）＜90mmHg； （2）年龄段从青年到中年早期的人为或者良性单纯舒张期高血压（IDH），定义为 SBP<140mmHg 和 DBP≥90mmHg； （3）老年人的假性高血压，目前很少指不可压缩动脉综合征，更常见的是间接的袖带和血压计测量的肱动脉压高于侵入性动脉内直接测得的“正常”血压。 青少年后期到青壮年这一年龄段的单纯收缩期高血压 尽管单纯收缩期高血压一般多与老年人相关，但也是青少年和青壮年主要高血压类型。O'Rourke 等首次描述了 6 位 14-23 岁的年轻人欺骗性的单纯收缩期高血压现象。研究者记录到升高的肱动脉收缩压 (150–176mmHg) 而舒张压正常(55–85mmHg)，并且所有年轻受试者在同年龄段中个子较高。利用 Sphygmo Cor 系统进行脉搏波分析，这种技术通过测量桡动脉波得出主动脉压，他们发现收缩压峰值较通常尖锐和平均动脉压正常，得出这是欺骗性的高血压来自于夸张的放大正常的主动脉压。 Mahmudand Feely 鉴别了 174 位医学生中的 11 位（按性别均分）单纯收缩期高血压，他们肱动脉血压平均为 147/70mmHg。所有这些单纯收缩期高血压受试者个子较高，不吸烟，热爱体育活动。利用 Sphygmo Cor 系统分析发现，欺骗性的高血压受试者中心动脉和肱动脉收缩压差 31mmHg，而正常血压一般差 20mmHg。按照 O'Rourke 等看法，他们这种高血压是欺骗性的收缩期高血压的一种，继发压力夸大的健康运动活跃的男性，他们心率较慢，中心动脉弹性大。Pickering 分析年轻人中单纯收缩压高的数据，得出这可能是一种良性状况，也许和“运动员心脏”相关。 最近不少调查质疑这种年轻人中收缩压高是良性的说法。McEniery 在评价一氧化二氮混合气体的麻醉研究中分析了 1008 位年轻大学生（平均年龄 20 岁）。与之前的研究一致，他们发现年轻人中单纯收缩压高约 90% 为男性。但在这项研究中，却发现单纯高收缩压与正常脉压增大相关，与肱动脉和中心动脉压升高无关，测量采用的也是 Sphygmo Cor 技术。Hulsen 等采用 SphygmoCor 技术进行的乌得勒支 (荷兰城市) 的人群队列研究中 750 位青年人，发现 57 位单纯高收缩压男性（只有 3 位女性），他们肱动脉和中心（主）动脉收缩压和舒张压高于同群人。 在解释这些研究中一个关键问题是到底什么是正常的中心动脉压? 从中心到外周动脉由于收缩压上升脉压增大。所谓的压力增大主要是由于动脉树中各部分不同血管硬度和波反射，所有人都存在但老老年个体更明显。由于肱动脉和中心动脉这种压力不一致，使用肱动脉血压值定义中心动脉压力正常值并不合适甚至误导。事实上，McEniery 等在 4000 人的健康队列研究中发现，在 20-30 岁的男性中肱动脉压平均 1.7 倍于主动脉压 (95%CI=1.35to2.05)。以肱动脉压 120mmHg 为参照，相应的中心动脉收缩压男性约为 105±8mmHg，女性约为 101±9mmHg。相比之下，上述 4 项研究中单纯高收缩压受试者平均中心动脉收缩压为 119、116、120 和 117mmHg。此外，在这三项研究中正常血压组对应血压值为 100、98、和 105mmHg。与上述观察研究描述一致。因此，年轻人中单纯高收缩压者中心动脉收缩压随着肱动脉收缩压升高而升高，表明这些个体可能心血管风险增加。 McEniery 也注意到主动脉硬化和每搏输出量在这些年轻个体中也高，为观察到的中心动脉压升高提供了貌似合理的生理机制。此外，Lund-Johannson 和 Julius 等人的工作表明每搏输出量增加与年轻人收缩期高血压有关，有可能在以后变为持续的高血压。意味着这些个体是发展为“确定”高血压的相当早期阶段。因此，有利证据强烈反对年轻人中高收缩压是假性高血压。然而，需要以后的纵向研究查明青少年和青壮年单纯高收缩压者进展、演变以及预后这一疾病过程。 青壮年中人为 / 良性的单纯舒张期高血压 人为或者良性的单纯舒张期高血压这一概念源自早期的观察，研究个体表现为舒张压升高且脉压差变小（根据定义，单纯舒张期高血压），听诊血压测量时高估了实际的动脉内舒张压。支持这一说法的研究有，Fang 等在一个工作地点高血压控制项目中分析了 1560 位参与者，得出收缩压 / 舒张压高的患者心肌梗死相对风险高于单纯舒张压高（定义为 SBP<160 及 DBP≥90mmHg）的患者（5.20 比 2.21 每 1000 人年）。当单纯舒张压定义在 SBP<140mmHg 时，无心肌梗死记录。但是，该研究是无说服力的，因为在 4.5 年的随访研究中只有 25 例心梗患者。然而随后的 4 项其他的研究结果显示，单纯收缩期高血压是良性的，临床意义不大。 檀香山心脏项目（Honolulu Heart Program）和哥本哈根心脏研究（Copenhagen City Heart Study）定义单纯舒张期高血压为 SBP<160 以及 DBP≥90mmHg，这个定义包含在目前的高血压 1 级分类中。日本的 Ohasama 研究利用家庭血压监测定义单纯舒张期高血压为 SBP<137 以及 DBP≥84mmHg 并随访 8.6 年，得出对全部心血管事件无意义，危害比为 1.2(95% 可信区间:0.16–8.96)[15]。这 3 项研究主要研究对象为中年人。而在芬兰男性人群队列研究中，对 3267 位年龄在 30-45 岁的健康个体进行 32 年的随访研究 [16]。单纯舒张期高血压受试者分为 SBP<160mmHg 和 SBP<140mmHg 两组，SBP<140mmHg 组与参考值为 1 的无高血压组比较风险比为 1.11，无意义。但是无高血压却定位为 SBP<160 以及 DBP<90mmHg，这其中包括单纯收缩高血压 1 级，因此这不公正的导致单纯舒张压高组风险降低。Pickering 复习了上述研究得出单纯舒张期高血压并不是人为的测量误差或者良性的。 但是一些列证据显示单纯舒张期高血压有可能增加心血管风险。弗雷明汉心脏研究（The Framing ham Heart Study）显示，在 10 年的随访中，新发的单纯舒张期高血压大多数由原来正常或者正常高值的血压发展而来。此外，基线研究时单纯舒张期高血压受试者有 82.5% 在随后的 10 年中发展为收缩压 / 舒张压期高血压，说明单纯舒张期高血压是收缩压 / 舒张压期高血压的先兆，因此它可能不是一种良性状态。更让人信服的证据来自一篇包含大于 100 万中年和老年人群（所有年龄＞40 岁）的高血压数值荟萃分析，证实单纯舒张期高血压与血管事件和全因死亡率之间成连续的正相关关系 [19]。有意思的是，作者没有发觉单纯舒张期高血压降至 75mmHg 前没有任何风险界限值。 最近，这些观察在瑞典男性一个大规模的队列研究中拓展，基线检查的年龄平均为 18 岁，随访了 24 年。作者称单纯舒张期高血压大于 90mmHg 和心血管事件以及全因死亡率之间的关系是连续和陡直的，甚至强于收缩压。同样支持这些观察研究，弗雷明汉心脏研究（The Framingham Heart Study）显示小于 50 岁的成年人中舒张期血压较收缩压更好地预测未来冠状动脉疾病；在 50 岁后恰相反。 最后，中国中风预防项目，在 5 个大城市的进行的以社区为基础的队列研究提供了一个明确的答案：高血压对中风重要影响，特别是舒张期高血压倾向于中风危险。1987 年招募的总共 26587 无中风史的受试者平均随访 9.5 年，其中有 1107 位发生中风事件。中风的病因如下：缺血性 55.5%，出血性 40.7%，未定性 3.8%。一个重要发现是单纯舒张期高血压 (定义为 SBP<140mmHg 及 DBP≥90mmHg) 在中国人群中并不是发生中风的不常见原因。此外，舒张性高血压 (风险比:2.35[95% 可信区间:1.91–2.90]) 和单纯收缩期高血压 (风险比:2.16[95%CI:1.69–2.76]) 对中风来所有相似的预测价值。 我们现在知道明确的证据亚洲人群单纯舒张期高血压是心血管事件的重要预测因素应积极治疗。流动血压监测 (ABM) 结果也支持这些发现，脉压是心血管疾病主要预测因素；相反的是平均血压是中风危险的主要预测因素。之前单纯性舒张期高血压研究预测风险的失败之处在于缺少足够的统计支持：（1）样本小；（2）血压测量精度差；（3）较少未来发生的舒张期高血压相关风险的心血管疾病；（4）数据的统计方式。总之，强有力的证据排除单纯舒张期高血压是人为造成或者高血压的良性形式。 老年人的假性高血压 它常用来描述使用袖带血压计间接测量的升高的肱动脉血压，而侵入性测得的动脉内压是正常的。病理生理学角度上讲为肱动脉硬化，常发生在老年人，因此假性高血压常用于描述老年人。 从极端的形式来说，肱动脉的钙化致使动脉的难压缩性。异常的硬化（也称为 Monckeberg 钙化，注：门克伯格氏动脉硬化——动脉中层钙化）影响动脉肌层的上限和下限。较为少见的情况是由于严重的钙化的肱动脉壁无法压缩，血压计就无法测量上限血压。更常见的是动脉中层钙化多累及下肢动脉，表现为踝肱指数减小（＜0.9）或难压缩的踝肱指数增加≥1.4，重要的是，无法压缩的动脉不管是少见的上肢动脉还是较常见的下肢动脉，常常伴有慢性肾脏疾病伴或不伴糖尿病，因此增加心血管疾病风险。但是，奇怪的是，有下肢动脉异常硬化的个体，踝肱指数升高（踝动脉血压明显升高，肱动脉轻微升高）并没有传统的动脉硬化的危险因素。事实上，他们根据年龄调整的高血压发病情况并不比正常或者较低踝肱指数的高。因此，难压缩的动脉综合征并不是假性高血压的表现。 不过更常见情况的是硬化动脉仍有一定的压缩性（弹性减弱），与实际测得的动脉内压相比，使用血压计测量时可能会高估舒缩压计数。为充分理解这种临床情形的出现需充分了解其历史背景。其定义来自上个世纪七八十年代同时测量上臂袖带以及动脉内压，当时的高血压按照舒张压升高进行分类；收缩压只有≥160mmHg 时才认为升高有意义。并且，在老年患者中的观察性研究中，并未意识到在心血管危险因素中收缩压比舒张压重要，在收缩压＞115mmHg 开始评估风险。 因此，假性高血压定义为舒张期袖带压＞100mmHg 且动脉内压＜90mmHg。这种情况占到老年高血压患者的 4%-7%[30]。常常认为其良性预后，但从未在人群研究中验证心血管事件风险。比如在 Spence 研究中，怀疑假性高血压受试者的舒张期假性高血压定义为舒张压增加大于正常值 20mmHg，动脉内收缩压测值持续高于正常（高血压 2 期或者 3 期）。这些关于舒张期假性高血压的观察已经得到广泛确认。Smulyan 和 Safar 总结到，1993 年的医学仪器进展协会评价了 5 项研究，对比袖带肱动脉压和血压金标准肱动脉内压；对于收缩压动脉内压高于听诊血压 3-4mmHg，然而对于舒张压听诊血压高于动脉内压约 10mmHg，从而证实了舒张期假性高血压排除了收缩期假性高血压。 有趣的是，Messerli 等总结老年人假性高血压发生情况时注意到他们的桡动脉可触及搏动（Osler 征阳性）。Messerli 等发现 13 位患者可触及桡动脉，对于比动脉内压，测量得的舒张压高 16.4mmHg 收缩压高 15.8mmHg。但是校正后平均动脉内压是 181/78mmHg，说明这些人事实上有单纯收缩期高血压。之后的研究发现，Oslerg 征由于其灵敏度和选择性较低，诊断意义不大。 现有的证据表明，大多数称为假性高血压的老年个体事实上存在单纯收缩期高血压，这也是心血管事件的危险因素之一。因此，在这种情况下假性高血压这种说法是一种误导，它忽视了老年患者中与单纯收缩期高血压相关的巨大风险。此外，肱动脉硬化很少单独发生，它是大动脉的硬化，也是老年单纯收缩期高血压的一个特点，是心血管事件的一个独立危险因素。因此脉搏波速度评估——当前动脉硬化衡量的金标准，在这些个体中进行检测意义较大。进一步说，弹性主动脉及分支中膜钙化在老年单纯收缩期高血压形成中起着重要作用。定量高分辨 CT 成像可发现看似健康的有单纯收缩期高血压的患者升降及腹主动脉钙化。有趣的是，主动脉钙化的程度与单纯收缩期高血压的严重性和降压药物的抵抗有关。在一项常规健康体检筛查评估大动脉的钙含量的研究中也发现胸主动脉钙化和单纯收缩期高血压的类似的相关关系。因此，与年龄增长不成比例的血管钙化在单收缩期高血压的形成过程中起着重要作用。 在过去的十年中，由于与靶器官损害、发病率和死亡率之间良好的相关性，利用示波方法的 24 小时动态血压监测成为评价以及分类高血压心脏病危险的金标准。更重要的是，动态血压监测发现了新的高血压类型白大衣高血压和白大衣效应，二者在老年患者常见，可能被认为假性高血压。事实上，白大衣高血压常见于不断扩大的大动脉硬化的个体，由于“警报”的影响或者白大衣反应，在动脉硬化的个体中测得的血压有可能升高并伴有动脉缓冲能力的减弱。动态血压监测是诊断白大衣高血压和白大衣效应的理想方法，但也其他的选择，更便宜、简单和可重复方法来评估治疗反应，比如家庭血压监测。 尽管评估高血压对心脏风险有了新的进展，老年人中假性高血压这一概念依旧会出现在书籍和杂志中，尽管最近的一项老年人高血压共识指出，如果在没有靶器官的损害的情况下测得的收缩压值又不恰当的高，或者使用降压药引起低血压症状但测定的收缩压值比较高；回顾从前，这些情况没有靶器官的损害下多考虑白大衣高血压，白大衣效应，以及偶尔出现治疗诱导或者加重的体位性低血压，所有这些均戴着假性高血压的帽子。此外，中心主动脉压力作为心血管危险因素应该除去假性高血压患者。事实上，中心主动脉压力的测量不仅由于肱动脉也与动态血压对心血管危险的预测价值相媲美。但是，只有获得明确的发病率 / 死亡率的研究之前，动态血压监测依然是评价高血压心血管危险的金标准。 总之，这种说法“假性高血压”对老年人来说是一种误导；与动脉内舒张压相比，它意味着良性条件下二次错误高估了示波的或听诊的舒张压，此外，白大衣高血压或者白大衣效应无靶器官损害者排除之后，单纯收缩期高血压和增大的脉压与心血管风险相关。因此，对比与动脉内压力，错误的升高的肱动脉压是办公室 / 诊所与家中 / 门诊测量差异的结果。事实上，对于诊断老年人假性高血压来说“皇帝的新装”是一个恰当的比喻：在过去二十年中，很少有对老年人中假性高血压更进一步的科学报道，尽管在医学文献中一直作为高血压的一个类型出现。神话会一直在，是不是该到终结其的时候了？ 本文中这三个高血压的表现类型都有轻到重度的心血管危险，因此不应描述有良性的预后。对于年轻个体，伪收缩期高血压实际上与中心动脉和肱动脉收缩压增加有关，而非夸大为中央到外周动脉的放大作用。类似的所谓年轻人中的人为的单舒张期高血压亦增加心血管风险，会在以后发展为收缩期或者舒张期高血压。在老年人中，难压缩动脉症状，所涉及到下肢动脉，与肌性动脉中层严重钙化有关，踝肱指数常升高，（心血管风险 ) 通常经年龄校正后无明显增加。相比之下，舒张性假性高血压，表现为脉压大的单收缩期高血压，与动脉钙化有关并伴有明显的心血管危险增加。事实上，利用动态血压这一新的金标准评价老年人心血管风险，我们可以得出在无靶器官损害情况下白大衣高血压及白大衣效应戴着假性高血压的帽子出现。总之，并不存在升高的血压类型可以称为欺骗性、人为、或者假性高血压。

作者：xzdjh
特殊高血压类型：意义何在？