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辨证的技术 在进入内伤杂病辨证之前 辨证技术，这个内容 我必须先讲一下 因为 我怕大家学了辨证分型之后 就死板地拿着这个资料到临床去套 机械地套用 结果是 没有一个典型的患者 没有一个完美符合的“某某证” ...... 辨证技术 就是教你怎么实操应用 我们所学的辨证知识的 下面的辨证技术 有些还未进入临床 尚未独立接诊过患者的中医学生 可能看了没什么感触 觉得是虚无飘渺的东西 反而觉得辨证分型用方才是干货 我当年学的时候也是轻视过这段内容 但是 经历过独立临床后 回头再看才发现 这个内容太重要了 每次看都会陷入新的思考 我尽量试着用最浅显的语言 解释一下这14种辨证技术  一共这十四种 其中有星标的 3、4、5、11是主要用于外感病的辨证技术 内伤杂病的话 所有十四种都要用到 1.类型辨证法 其实这就是《中医内科学》类似的方法 在一个病名或主诉型症状名下 在临床观察统计最常见的证型 从最多见的开始罗列下来 但是 这个病名下的辨证分型 有很明显的地域和季节特征 比如在哈尔滨行医三年 和在广州行医三年 在同一个病名或主诉型症状名下 其辨证分型会有很大不同 每个医生在某地行医多年后 都会逐渐形成一套自己的 疾病辨证分型治疗方案 所以 没有所谓完全标准而固定的 经典的辨证分型教科书 我们在看 《脾胃论》、《伤寒论》、《温病条辨》 这种书籍时 更要考虑到当时的时代和地域背景 灵活看待 比如湿疹这个病 确实是 青岛烟台等常吃海鲜的地方来的患者 湿热证和脾虚湿盛证比较多 内陆的患者 风热证和血燥伤肤证比较多 有明显的地域特征 我现在用的类型辨证法 主要是以西医病名为纲 再按常见中医辨证分型 再按四象体质分象论治 因为西医病名诊断已经是很细的分类了 把这个细的分类 再按中医辨证分型 再按这个病的病机发展特点加减 就能更精准地治疗 当然 加上四象体质分象用药 就更细了 有人可能质疑 为什么不用中医的病名为纲 因为 中医的病名太过落后 中医的以病为纲的思路 已经停止发展太久 停留在了唐以前的水平了 反观西医的病名 建议买一本《流行病学》第三卷看看 你就知道 西医对单个慢性疾病的 发生、发展、传变、转归及病因等 整个过程和每个阶段的细节 整理得实在是详细太多 有太多值得借鉴的地方 借鉴之后 你就会有掌控整个病程的感觉 你就会知道 你辨出的证候 只是某个病的某个阶段的一个点 这个点的前面如何 这个点的后面如何 你都心理有数 家师桑老师常说一句话： “分类法的先进性决定了这个学科的先进性” 其实 阴阳、五行、六经、四象 都是分类法的一种 2.还流治疗辨证法 名字看起来挺高大尚 其实挺简单 就是先误治了 然后靠患者的反馈 判断出正确的辨证方向的技术 例如 这个患者舌质看起来似红又不红 症状看起来似寒又似热 医生就先按热证治 用寒凉药 患者出现便溏了 舌象马上变暗了 有阳气伤的表现 说明这个患者原本就阳气不足 扛不住凉药 复诊时马上改成温热方 例如 这个患者最后确定是两个证型中的一种 但实在是判断不出来是哪个 那就先按自认为可能性高的那个证候治 患者复诊说没效 或者直接就不再来了 不再来的没办法 但再来一次的那位就有把握了 按另一个证型治 有效了 这是诊断能力还弱的 新出道的医生常用的方法 也是必经之路 但有时经验丰富的高手也会用到 就像上面我举的模棱两可的例子 （这部分写给读这篇文章的患者们） 很多患者 在第一次就诊吃药后 无效或者吃了不舒服 就不再找这个大夫了 马上换别的大夫看 我的建议是 要至少给大夫两三次调方的机会 因为大夫们会常用到上面这种 环流治疗辨证的方法 算是一种排除法或反证法 患者也要将每次吃药后的感受 正确清楚地反馈给大夫 让大夫做出正确的导向判断 这才是良好医患配合关系 3.时相辨证法 简单说一下 就是考虑时间因素对病情的影响 比如外感热病中的舌苔干燥症状 热病初期的舌干是热邪过盛正在伤津液 正不胜邪的情况 这时优先清热 热病中期的舌干是热邪已经伤了津液 热势已经缓和了一些 这时要优先补充津液兼清热 热病后期的舌干是邪退津未复 已经是轻证了 可以微微补津液不过于滋腻就行了 同样的症状 因时间长短而出现不同的病机解释 治疗也要相应地调整 所以问诊要详细 比如同样是肺阴虚证 得了三年的阴虚和得了十年的阴虚 肯定有不同 因阴虚而生的热和燥 这些化气对人体的慢性伤害和影响 用药时都要考虑到 年轻人得的肺阴虚证和老年人得的肺阴虚证 虽然名称相同 可能方案里的方子一模一样 但在治老年人时要考虑肾的因素 要进行适当加减 时间因素 是个不可忽略的点 4.动态辨证法 一个病名下面 会有很多辨证分型 他们之间是完全割裂的吗 他们之间是界限分明的吗 不是 上面讲过 辨证而得出的这个证候 只是某个疾病整个病程中的某个点 证候之间是相互连续的 没有明确的分界线  这是本人的硕士毕业论文里的一张图 是阐述“脾中风”这个病的整个病程的 （西医的病毒性肝炎） 其他病 也可以画成这样一张图 我们平时所说的“辨证” 就是辨的图中的“阶段病机” 但是 只知道这个阶段病机 就等于盲人摸象，管中窥豹 没有疾病诊断 就不知道整个病的基本病机 发生、发展、转归 都不知道 当然 只靠辨证 治疗了阶段病机 能很好地遏制疾病的发展 缓解了症状 这时大夫就有可能沾沾自喜 会认为自己治愈了这个病 其实不是 这个病没治好 还在发展中 只是缓解了而已 邪气还存在着 稍微有点跑题 继续讲动态辨证法 总得来说 就是要拥有疾病在动态发展的观念 比如肝气郁结证 会逐渐郁而化热伤阴变成肝阴虚证 或者阳气被郁，化火上炎而成肝火上炎证 这就得分析四诊来判断 是偏于肝气郁结还是偏于肝火上炎 要是以肝气郁结为主 但又出现了肝火上炎的症状  这时候 主用治疗肝气郁结证的方子 再引用一些青蒿槐花等治肝火上炎的主药 （假设患者为太阴人） 反之亦然 舌绛红 舌鲜红 舌红 舌淡红 舌暗红 舌暗不红 舌暗淡 然后加上这些颜色之间过渡的颜色 都是决定开药的寒热倾向的线索 这是一个动态变化的过程 医生的方药要跟着随时变化 所以 以前的中医大夫们是三天一诊 不像现在是七天一诊 5.关联症状辨证法 这是最普遍且基础的辨证技术 是学过辨证的人都应该会用的 比如脏腑辨证中 简单地辨 患者没食欲，食后胀满 哦，这是脾证 患者出现无原因的心悸，不安，失眠 哦，这是心证 小便不利，腰膝酸软 哦，这是肾证 就是这种 把几种相互关联的症状 找出他们的共同归属 最后确定证候的方法 是最基本的辨证方法 是最先需要学会的方法 注意 相互关联的症状越多准确度越高 相互关联的症状越少准确度越差 比如 咽干，口燥，五心烦热，烦躁，舌红苔少 这就很有把握确定是阴虚证方向 但只有口干 那就不一定了 轻易定为阴虚证就是过于草率了 有可能出现误诊误治 6.特征辨证法 这也是最基本的辨证方法 是跟前面的关联症状辨证法 同时一起使用的 比如说咳嗽 就知道直接病变部位在肺 呕吐 病变部位在胃 尿频，尿急，尿痛 病变部位在膀胱 小儿骨骼弱 病变部位在肾 等等 这种特征辨证法 能在辨证中提供重要的线索 但不能作为绝对的依据 我们常说的那句 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 就是告诫不要只依赖这么一种辨证方法 7.症状比较辨证法 这算是初学者级别的辨证方法 就是跟教材互对症状 看患者的症状跟那个证最接近 就直接用那个证的方 比如大概看出这个患者是与肝相关的方向的 就把肝的证候都列出来 肝气郁结，肝火上炎，肝阴虚证，肝阳上亢 肝血虚，肝阳化风，血虚生风，寒滞肝脉 肝经湿热等等 对照书里描述的这些症状和舌脉 找个最像的用方 这是初期刚出道时 或者是学生时代给人看病时用的方法 也算是一个必经之路 路要一步一步走 这一步该走就要走 不可跳过 不可贪心 谁都想直接快速成为一名高手 事实是 你我皆凡人 我的微信签名为 空杯，台阶，杂草 空杯就是当自己觉得满的时候 再一次放空自己 从头再来 台阶就是脚踏实地 一步一步往上走 不可过于追求速成 杂草就是磨砺自己 让自己拥有能死灰复燃的坚韧的精神 再大的打击也能承受下来 变成一个内心强大的人 写了一半 下一篇继续  金明医师的 四象体质医学临床课堂 正式开启 将在青年国医公众号进行连载 欢迎各位同道品读及交流 有疑问请在文章下留言 讲师介绍  金明，朝医四象体质医学博士，中医临床医学硕士，主治医师。师承自黑龙江名医桑希生、韩国四象名医柳周烈、国家级名老中(朝)医全炳烈。头针创始人焦顺发再传弟子，世界中医药学会联合会头针专业委员会理事，世界中医药学会联合会体质研究专业委员会理事。临证善于用朝医辨象中医辨证相结合的方法诊治肝炎及体质免疫代谢相关疾病，善于用头针治疗中风偏瘫等脑源性疾病。 |
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