介绍欧阳老主症辨证法 摘抄

浅谈主症

1、主症的含义及其特点

主症是最能反应疾病病因、病理、病性的症状，是主要矛盾所在，也是临床辨证的关键因素。主症是由疾病的主要矛盾决定的、对其它一切症状起决定和影响作用的症状。它具有以下几个特点 1、 具有同一性。即任何疾病在就诊的这一时刻, 由疾病主要矛盾所决定的主症, 必然与主要矛盾相一致。主要矛盾单一, 则只有单一类别的主症, 不可能同时存在多种不同类别的主症, 主要矛盾复杂, 多种不同类别的主症也就随之出现。2、 具有运动性。即主症是运动变化的, 它随着疾病主要矛盾的转化而改变。3、 具有决定性。即主症决定次要症状的出现, 主症转变了, 次要症状也随之转变。

根据主症的特点, 可以粗略知道如果病情单纯, 症状与病机能够丝丝人扣, 并且脉证、苔证相符, 这时所出现的症状就是主症,只要从正面直接进行分析, 其辨别是不困难的。如果病情复杂, 出现的证候不典型, 例如：病情隐蔽, 主症不明显突出，或脉证不符, 苔证不符， 或同时出现两种证候, 其中有偏轻、偏重之分, 或虽同时出现两种证候, 而其病实际只在一个方面，或因病情转移, 原有主症降居次要地位, 或主症与次症相互转化。这时的主症就与次要症状交织在一起, 引起辨别的困难,对此当用辨轻重缓急、辨先后因果、辨真假同异等种方法, 从反面间接进行分析, 分析出两方面的症状谁是起决定和影响作用的, 谁是随着其它症状的出现而出现、随着其它症状的转变而转变的, 确定谁是主症, 谁是次症, 从而发现病证的实质。

2、 辨别轻重缓急

辨别病证的轻重缓急关系, 要以急者重者为主症, 缓者、轻者为次症, 主要从以下个方面进行分析。

2.1 从新病与病疾进行分析新病与痛疾同时并发, 可以是外感病影响内脏功能活动所致, 也可以是在内脏病发展过程中兼有新感或新病, 这时本着“ 急则治标, 缓则治本” 的原则, 都要以外感新病为主, 以内脏痼疾为次。如：

例1 ： 患者翁某某, 男, 干部。入春以来, 10余日寒热不罢, 无汗, 头剧痛, 项强不可以转侧, 周身骨节酸楚, 咳嗽胸痛, 胃脘痛, 嗳气吞酸, 腹胀便溏, 心悸失眠, 苔白, 脉细沉。某医院诊断为“ 支气管炎、溃疡病、风湿性关节炎、神经官能症” , 并疑为“ 结核性脑膜炎” 。经1个多月的对症治疗无效。欧阳老辩证为寒湿郁滞经络, 未及时表散所致治以疏风散寒, 祛湿解表, 药用麻黄 桂枝 葛根 羌活 防风 苏叶 桔梗 枳壳 陈皮 甘草。4剂后身痒如虫行皮中状, 5剂后大汗出, 诸症渐退, 食纳转佳

按： 患者既有寒热无汗、头痛项强等表证, 又有咳嗽、胃痛、腹泻、心悸、失眠等内脏疾病（里证）, 表里证悉见,根据病史可知以表证为主, 里证仅仅是外邪内扰, 引动原有的慢性病而已。因此虽然见症多端, 总由寒湿外束, 不得解散所致。治疗的关键在于解散表邪, 如果见咳嗽而治之以化痰止咳, 见胃痛而治之以制酸止痛, 见泄泻而治之以健脾止泻,见心悸失眠而治之以养心安神, 都是舍本求末, 难以达到缓解这些症状的目的。

例2： 赵某某, 女, 27岁，干部。停经后40天, 腹痛、阴道流血8天, 妊娠试验阳性。患者8

天前出现腹痛, 阴道流血,喷嚏,鼻塞流涕, 汗多, 前医给予健脾补肾安胎之剂, 喷嚏已无, 但仍腹痛, 阴道流血、腰酸、胸闷无汗, 鼻塞耳闭。苔黄白, 脉弱。欧阳老诊断为感冒、胎动不安, 辩证为风热外袭, 内扰胞宫, 治以疏风清热之法。药用桔梗 10g 辛夷 3g 苏叶 10g 连翘 12g 银花 15g 陈皮 3g 黄芩 10g 甘草 1.5g 2剂即微汗出, 胸闷耳闭稍减, 腹不痛, 阴道流血停止, 仍鼻塞, 微恶心, 上方去辛夷, 加薄荷、竹茄, 又2剂, 仅感恶心, 余症均缓解, 守上方加减以善后.

按：鼻塞流涕等外感表证与妊娠腹痛、阴道流血等胎元不固的症状同时并见, 要注意辨别谁是主症、谁是次症。从本例看, 其主症是外感表证, 因为胎元不固的症状是伴随着感冒症状出现的, 当感冒症状加重, 它们也随之加重> 当感冒症状减轻, 它们即随之缓解,如果不注意到这一点, 把着重点放在胎元不固方面, 外邪未祛, 其胎元终究难以坚固, 就可能有殒胎之虞。

例： 武某某, 男,47岁, 机关干部。胸、腰椎多处骨质增生, 腰背长期作痛, 活动不便, 逐渐下肢萎软,步履维艰。因食后活动少, 消化阻滞, 胃痛发作, 兼见腹胀、嗳气、吞酸。先治其胃, 用二陈汤加乌贼骨、神曲、枳壳、白芍之类。半月后, 胃痛止, 食纳正常, 再治其骨, 用虎骨、龟板、蝉蜕、灵仙、骨碎补、乳香、没药、白芍药等作为散剂服之。除感冒、胃痛时暂停前药外, 坚持4个多月，腰背痛逐渐减轻,能扶杖行走。嗣因母故, 带药回山西奔丧。半年后回湖南, 已步履如常人, 再坚持服药1年之久， 后经Χ 片复查， 虽胸椎畸形无改变, 但迄今10余年未复发。

按：本例先有“ 骨痹” 之痼疾, 在发病过程中出现“ 胃脘痛” 之新病, 病疾非旦夕所能速效, 新病不除, 药食难下, 痼疾亦无法望其治愈。因此先用化痰和胃、理气消食之剂治其新病, 新病愈后再用搜风壮骨、活血缓痛之剂治其痼疾, 并且在守方治疗过程中出现其它新病时, 亦遵先治新病之法治之, 终于获得预期效果。

2.2 从全证之轻重比例进行分析 数邪并病, 如内外合邪、上下合邪等, 多种病邪交互发病, 所出现的不同病证之间就可能存在着轻重关系, 有偏多、偏少之分, 如寒热错杂、湿热交感等, 都存在一个孰轻孰重的比例问题,都应该辨别其轻重主从。寒热错杂, 寒多于热, 治以辛散为主；湿热交感, 湿重于热, 治以辛开为主； 热重于湿, 治以苦降为主。即使并非病邪为患的数证同见, 其为病程度也可有轻重主从之别, 如气阴两虚就存在阴虚为主、气虚为主的差异, 如果不重视这种差异, 不分辨证候两方面的多少轻重, 治疗上主次倒置,一方面的矛盾虽然得到缓和, 但必然加深另一方面的矛盾, 疾病也将难以痊愈。

例4 陈某某, 女, 60岁，干部。有十二指肠球部溃疡、慢性胃炎病史, 现恶心欲呕, 口稍苦, 纳食少，大便干结, 小便黄, 手足冷, 苔微黄, 脉细。辩证为寒热错杂, 热重于寒。治以理气和胃，清热散寒。药用柴胡10g 白芍12g 枳实10g 郁金10g 草决明12g 茵陈15g连翘12g 苏叶10g 内金 9g 甘草 1.5g。7剂后恶心缓解,大便通畅, 小便不黄,纳食稍增, 改用理气和胃之剂以善后。 按：患者寒热之证同见, 寒凝于胃而恶心欲呕, 热郁于肠而便结尿黄, 乃上寒下热、热多寒少证, 故在疏肝理气、调和肝胃的基础上加苏叶以散寒邪；加草决明、茵陈、连翘以泻热邪, 上下分治, 治下为主, 寒热二邪得除则诸病缓解。

例5 胡某某，男, 58岁, 干部。大便稀溏夹粘液，时有脓血, 伴里急后重, 腹痛, 口苦而粘, 苔白厚腻,脉细滑。纤维结肠镜检查诊断为“慢性结肠炎” , 辩证为湿热下注；热重于湿；治以清热利湿, 药用黄连5g 黄芩12g 炒地榆10g 厚朴10g 藿香5g 石菖蒲3g , 水煎服。并配以秦皮 15g 地榆 30g 生蒲黄15g 兰香草10g, 水煎, 保留灌肠。5剂后, 脓血渐少, 里急后重缓解, 但大便仍溏，再守方15剂后, 大便成形, 不夹粘液、脓血, 左下腹偶有疼痛, 守上法加减以善后。

阳生阴长” 之义。服1剂后, 脉出厥回, 但仍不断流血, 改用胶艾汤加赤石脂以止血。血止后, 月

经遂停, 带下赤白, 淋沥不断, 腰酸痛益剧, 眼黑头旋, 秋凉9月重棉犹觉寒栗, 稍劳即喘息不

已, 小便倾数而急, 脉细如丝。病属阴阳俱虚, 精气大亏, 当补益精气以充冲任之源。药用鹿角

胶、肉苁蓉、党参、黄芪、巴戟天、枸杞子、熟地、山茱萸、菟丝子、山药、五味子、肉桂之属。

30余剂后,诸症始除, 再将前方改作丸剂, 连服3剂, 至次年3月, 月经始复潮。

按：患者素体肝肾阴虚而成虚劳之病, 此为慢性病；突然出现崩

症, 此为突发之重病；再在前者的基础上出现脱证, 此为危在旦夕之

危症。在这3种重病同见之时, 尤其要分析其轻重缓急, 次第施治,

才有希望取效。欧阳老先生以益气回阳固脱之法救其危症, 次以调经

止血之法疗其重病, 再以补益精气之法治其慢性病, 终于取得预期

效果。

例8：涂某某, 男,44岁, 工人。患食道癌已半年,目前食饮难下, 胸痛, 便结, 烦躁异常。

舌红苔黄厚，用开关散几次后, 癌组织坏死脱落, 食道渐通, 稍能进牛乳、稀粥之类，但维持时

间不长，渐见舌苔花剥,并觉胸部灼热疼痛, 时欲饮冷, 再用开关散则剧痛难忍，痛不欲生。改

用冷涎丹缓缓含下, 患者胸部有凉爽感, 即能开关进食。自后辩证为癣热伤阴, 胃失和降, 治以

凉血养阴, 和胃降逆。药用生地、大黄、蒲黄、旋复花、代赭石、白及、冰片。半月后, 舌苔渐

生, 能缓缓吞咽稀软食物, 竟使其生命延至1年以上。

按：食道癌在其发病过程中, 可因癌肿增大, 堵塞食道, 出现食、

水、药难下之急症, 此时原发病虽重, 但已相对较缓, 故暂时宜专救

其急, 待病缓解后, 再缓图之。但开关救急之法, 仍宜辨证用药, 故

欧阳老始用开关散, 继用冷涎丹, 皆取得较好效果。

3、辨先后因果

根据病症出现的先后, 通过分析其因果关系来确定主症和次症。一

般而言, 先后出现的病症在分析其因果关系时至少有以下种情况,

一是虚假的因果关系, 即病症虽然先后出现, 但它们之间没有必然

联系, 也就没有因果关系可言。二是肯定的现在仍起作用的因果关系, 即两种病症先后出现, 先出现的病症导致了后来病症的出现, 同时

至今仍决定和影响着后出现病症的存在, 这种“ 因”一消失,“ 果”

也不复存在；“ 因”若存在, “ 果”仍然不能结束。三是肯定的但

现已不起作用的因果关系, 即两种病症的出现, 先出现的病症虽然

导致了后来病症的出现, 但后来出现了某种转化, 这种先出现的病

症不再影响后出现病症的存在, 所以开始的时候两者之间确实存在

先因后果的关系, 但最终却因果分离, “ 因”不再对“ 果”起作用。

因此对先后出现的病症要通过因果关系分析, 以进行正确的治疗,

欧阳老常注意以下3方面：

3.1 从症状出现的先后进行分析在疾病的发展过程中, 有时虽

然临床表现几乎完全相同, 但其症状的出现却有先后之异, 它们就

可能反映出病症之间的因果关系, 而从因果关系上就可以确定其症

状的主次。

例9 患者姜某某, 男, 岁, 干部。患慢性肝炎,肝脾肿大, 检查pt长期(50～60)×109/L ,

疑为早期肝硬化。面色晦暗不泽, 形体消瘦, 常腹胀便溏、四肢倦怠, 肝区隐痛, 食纳不香, 口

苦渴, 舌质紫黯, 苔黄厚, 脉弦细。前医多宗“ 治肝补脾”之法, 长期以归芍六君子汤、香砂

六君子汤交替使用, 病已迁延2年多未愈。改用疏肝和血为主, 稍佐理脾助化之品, 用四逆散加

郁金、茜草、扁豆、薏仁、麦芽。坚持服用50多天, 黄苔渐退, 肝痛、口苦、腹胀等症消失, 精

神食纳好转, pt上升到100×109以上, 肝脾亦有缩小。

按:患者既有胁痛腹胀、口苦、面晦黯、舌质紫黯、脉弦等肝郁血

淤症状, 又有便溏、纳少、四肢倦怠、脉细等脾亏之象, 从表面看似

属肝郁脾虚, 但分析其因果关系, 可知肝证在先为因, 脾证在后为

果, 并且肝证仍然决定着脾证的存在, 这从长期补脾未愈可以间接

测知。因之此证为肝病累脾, 实以肝郁血痕为主, 以“ 脾虚”见证

为次, 故疏肝和血较补脾益气疗效为佳。

3.2 从主症的发展变化进行分析 随着病情的进展与转变, 主

症必然出现某种变化, 这种变化也就可能反映疾病主要矛盾的因果

转化, 从而成为辨别当前证候的关键。例如咳嗽, 其开始可能是咽

痒、咳嗽、痰白、舌不红、苔薄白, 辨为风寒束肺证；其咽痒可能逐

渐转化为咽痛, 其咳嗽痰白逐渐转化为咳嗽痰黄,舌质渐转红, 苔渐

转黄, 则要随之辨为痰热蕴肺证；再后咽痛可能转化为咽干燥, 咳嗽

痰黄转化为干咳无痰, 舌质渐光红, 苔日渐减少, 则要根据其主症

的变化辨为肺阴亏虚证。这一转化过程还体现了“ 寒郁一化热一伤

阴” 的病理变化过程, 反映出因果转化关系。

例10 患者叶某, 男,46岁。长期便秘, 初大便干结, 用麻仁丸有缓通之效, 继用则无效。

用泄下药只能求通于一时, 并见食纳减少, 腹胀, 神疲懒言, 口淡, 舌质淡, 脉弱无力。此时大

便虽秘, 但并不干结,亦无燥渴之苦, 实属气虚无力运送所致。药用补中益气汤原方, 余剂后,

排便困难逐渐减轻, 自后每两天可大便1次。

按：患者以长期便秘为主症, 但其始大便干结, 其后则大便已转

变为不干结而便软, 这一转变则提示着证候已有转化。因此其后之大

便秘与其始之大便秘, 在症状特点上有干结与不干结之区别, 在病

机上则反映出实与虚的转化, 所以仍守开始的治疗方法难以取得预

期的效果。

3.3 从预兆性症状进行分析在疾病的转折关头, 必然1、2两个

症状首先出现, 其它症状都随着这种有预兆性症状的出现而出现,

这种症状也能反映出疾病即将转化的主要矛盾, 因此可将其视之为

主症。前人已经摸索出一些有预兆性的症状和体征作为判断某些病证

转变的标准, 如外感伤寒后期, 随人身阴阳消长不同或转为阳证,

或陷入阴证, 转阳则先见发热, 入阴则先见肢厥, 这就可以“ 热” 、

“ 厥”两症作为主症。温病在确定卫、气、营、血个发展阶段的前

提下, 当病变深人一层, 首先舌苔就发生预兆性变化, 如舌苔黄白

相兼为热在气分；舌现绛色为热入血分, 其它症状都是随着舌苔的变

化而变化的, 故温病在发展过程中, 也就可以这种舌苔变化为主症。 例11 患者陈某, 男,46岁, 工人。患舌上淋巴瘤已1年, 舌体逐渐凸肿, 红绛无苔, 转动不

灵, 进食困难, 双颊亦感胀痛, 有时痛引头部两侧, 妨碍睡眠, 深以为苦, 并有心烦口渴、尿黄

赤等症。予导赤散加夏枯草、天葵子、紫草、浙贝等凉血清热、软坚散结之品, 连服50多天, 舌

上肿处逐渐缩小, 转动较灵活, 头项部痛缓解, 舌色亦由红绛转为淡红。继续用药后, 渐见食欲

减退, 脘胀不适。予酵母片、保和丸之类, 仍腹胀食少, 而且胀满以午后及上半夜为甚, 此血热

已尽、中寒复起之候, 改用理中汤少加桂枝。3剂而食纳转佳, 5剂而胀满全消, 随之以异功散加

生地、丹参善其后。

按：本病先因舌色红绛而辨为心火血热之证, 在凉血清心的治疗

过程中, 病症已有明显减轻, 但舌质亦由红绛转为淡红, 当时未注

意其可能出现病证由热转化为寒的预兆性,仍守已效之方, 致使患者

病证由实热完全转化为虚寒, 经改清心凉血为温中散寒, 竟收全功。

4、辨真假同异

按：患者于胁痛口苦、尿黄苔黄等热证中出现肢冷脉细等“ 寒”象, 这一寒象虽然与虚寒之证类同, 但毕竟有与热证同时存在的差异, 因此不能简单地判断为虚寒证。其“ 寒”象乃由痛久入络, 络阻血淤, 阴阳气不相顺接所致, 乃假寒而非真寒, 其病机的本质是热证。因此用温中散寒之药而痛益剧, 用理气解郁、凉血泄热之品则痛得减而手足渐温, 病情亦随之好转。

4.2 从症状本身的特性进行分析 虽然症状出现可能错综复杂，但某些症状本身的特点也可能反映出疾病的主要矛盾从而成为主症。如发热：发热而汗出即解者为伤寒, 汗出而热不退者为温病。恶寒：恶寒而覆被向火不解者为外感, 得温暖即止者为内伤。肢体痛：汗出即解者为外感, 劳则更甚者为内伤。发黄：眼目及爪甲俱黄者为湿郁发黄, 黄而不及耳目者为血虚发黄。盗汗：汗出身冷者为阳虚, 烦热汗出者为阴虚。眩晕：眩晕而闭目仍转运不已者为风疾, 静养即止者为气虚。耳鸣：先轻后重、按之不止者为痰火, 先重后轻、按之可止者为气虚。腹痛：喜温喜按者为寒痛, 灼热拒按者为热痛。口渴：渴而喜饮为热证, 先渴却呕为痰饮。泄泻：清稀如水为寒泻,腥臭灼热为热泻。便秘：便秘而脐腹冷痛、绵绵不绝者为冷秘, 便秘而潮热、大腹硬满者为热秘。

例13 患者左某某, 男,39岁, 干部。素有结核病, 体质较弱, 常多咳嗽、心悸、失眠之患。一次因会外出, 途中感冒后, 上述诸症亦相继出现, 某医院诊为支气管炎、神经衰弱, 住院半月, 出院后仍精神不振, 食纳不佳, 日渐消瘦, 自觉手心热, 失眠, 盗汗, 又疑为结核病复发, 用雷米封、链霉素亦无效。就诊时自诉有时仍项强不适, 增衣则觉烦热, 去衣则感怯寒, 苔白, 脉微数。此证仍为表邪未罢, 因初感时, 失于疏散外邪, 而是见咳即止咳, 见失眠即安神。宜与柴

葛解肌汤加减, 3剂后遍身汗出, 精神清爽, 饮食起居亦逐渐恢复正常。

按：患者手心热、纳差、失眠、盗汗等内证杂见, 但经对症治疗却难以见效, 其乃忽视寒热外证之轻微者的缘故。如果熟悉感冒轻证的症状特点, 一见患者有增衣则烦热, 去衣则怯寒的特征性表现, 即知为表证未罢, 及时疏散外邪, 则可使患者早日康复。

以上介绍欧阳老主症辨证法, 并以欧阳老临证医案为例, 以期更能说明欧阳老辨别主症的思维特点和分析方法。中医临证, 无疑应以中医理论为指导, 但理论有一个系统化、规范化的问题。欧阳老主症辨证法, 提出辨轻重缓急、先后因果、真假同异, 使前人辨别疑难杂症的理论更加系统完整。在逻辑推理方面, 提出主症决定和影响次症的存在和发展的观点, 使确定主症有规可循。故临证时, 能执简驭繁, 进行有条不紊的分析, 从而作出正确的诊断和治疗。