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老中医李济生漫谈“抓主证” 老中医李济生，现任主任医师、教授，为首批吉林省老中医继承工作指导老师。行医三十余年，学验俱丰，在临床中提倡抓主症，重疗效。我们在临床实践中，切身体会到老中医在抓主证方面，往往有其独到之处，在临床中能直中病机，见效迅速。现将李济生多年体会汇集成篇，以飨同道。 主证，即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌，为疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面之所在。因此，在临证之时，只有抓住主证，并据此立法遣药，随着主要矛盾或矛盾的主要方面的解决，其他次要矛盾或整个矛盾也就迎刃而解。主证在辨认中的位置广为医者所知，亦多见载，皆欲得而辨之，然而，主证辨证之法，却非人人均悉，应以明之。 病在局部，着眼整体。人体以五脏为中心，通过经络有机联系，构成统一整体，彼此气血相通，病变相关，故局部之病变，应放入到整体中去把握，从而得出较为全面的判断，往往取效迅速。 参考辨病，立足辨证。辨证论治因其前提为四诊合参，即通过望、闻、问、切所获得的材料，综合分析，辨为某病(中医病名)某证，立法，处方，使理法方药一线贯穿，此为中医之法宝。然而，奇难病证临床表现一般都较为复杂，必须与现代化诊疗手段相结合，应参考西医诊断，综合分析之后去处方用药。但总的来说，对任何病证皆应立足于辨证的基础上，尽可能将西医之病名的诊断，指标的异常纳入辨证的规范，从而辨证施治。 “抓主症”是中医辨治过程中的一个重要环节，辨证论治需要在“抓主症”的前提下进行，否则辨证则漫无边际。这也就是“中医病名”诊断的意义。“同病异治”、“异病同治”所谓的“病”基本是围绕“主症”归纳出来的。主症可以是一个症状，也可以是几个症状。但目的是有利于主要问题明朗化，有利于辨证过程简单化，有利于主要症情的控制，故主症不宜多，不宜杂，不宜出现主症互相之间没有联系的情况(其他情况应当在基础方加减时解决)。针对主症的辨证论治体现了“中医辨病(指中医病名)与辨证相结合”的治疗思路，这是中医治疗一切疾病的思想方法，只不过现代中医已将其纳入“辨病(西医)与辨证相结合”之中了。因此，目前中药新药所要求明确的应用范围，不但有西医病名的限定，还要有证候、适应证的限定，后者就是从主症而来。 总之，抓主症有以下实际意义：其一，在西医诊断明确时，主症反映该患者的特殊性；其二，局限了辨证范围；其三，主症是把握标本先后的体现；其四，拟定治法后，选方、加减用药针对性更强；其五，主症是衡量中医整体调节效果的重要依据；其六，解除痛苦，增强患者对顽症治疗的信心。 标本先后，急则治标，缓则治本为中医治疗原则之一。以因、果而论(如原发与继发)，病因为本；病症为标。以正、邪而论(如脾虚与水肿)，正气为本；邪气为标。以先、后而论(如肾病与感染)，先病为本；后病为标。在标、本的治疗不相互干扰的情况下，当然应标本兼顾。若标本不宜兼顾，其原则应是“先急后缓、先易后难”。 “抓主症”与“标本先后”是密不可分的。所谓“主症”即是首先需要解决的问题，它可能是“本”，也可能是“标”，只要分析出此症为当前的主要矛盾，该症状缓解，其他症状可能渐次缓解，或其他症状仍可处于稳定状态不致恶化，那么此症即是“主症”。也可以说“标本先后”是“抓主症”的重要前提。 辨证以定基础方。主症确定以后，所涉及的证候范围缩小了，接下来的辨证论治程式就有所���定了。围绕主症的辨证论治，其意义和方法不必赘述，因其规范性很强，比较容易掌握。无非是法随证立，方从法出，原则是必须在中医基础理论指导下进行分析。但由于辨证的限定来自于主症，因此从证所出的法、方，仅能看做是基础方。基础方的确立仅是基本治法的需要，仍不能满足患者的个体化治疗。 淘宝-家常红烧带鱼做法，优质产品，超低价格，太好逛了吧!广告 家常红烧带鱼做法，买东西上淘宝，放心挑好货，购物更省心。超多品牌，超多优惠，快捷生活，一站搞定!淘!我喜欢! 查看详情 > 从证候而来，是指兼证加减。疾病的临床表现是非常复杂的，常常会证候相兼，这也是辨证前先抓主症的原因。一个患者相兼出现的证候有主有次，主证候是从主症而来，基础方是为主证候而设。但有些较为突出的兼证也需要解决，这就只能在加减时补充处理。 例如一个糖尿病肾病患者，肾病情况较重，即应在肾病(西医诊断)范围内抓主症，如水肿突出，水肿即是主症，如辨证属肾阳不足，基础方定为济生肾气丸。但该患者还见胃脘胀闷，经辨证属痰热中阻之实证，是为兼证，可在原方基础上合小陷胸汤(半夏、瓜蒌、黄连)。合方后药味要进行调配，避开相反、相畏，且尽量不妨碍主要立法的原则。 从兼症而来，指兼见的症状(包括检验指标)，如头痛、瘙痒、肝酶升高、低蛋白血症等。或患者深以为苦，或为关键指标，也需要顾及。对症加减中医有非常丰富的经验，现代中药药理研究的成果，又提供了新的依据，在此也不赘述。 从药理而来，是为处方的药物选择与替代服务。一是中药的性味、归经、功效；一是现代中药药理研究。其实从基础方开始就应注意药物的选择与替代，原则是不碍原方之法，可选更有针对性之药。 故平时应注意中药兼有的功效及现代研究成果的积累。如车前、石韦兼止咳；灵磁石、紫石英兼补肾；党参、白术升高血浆白蛋白；金樱子、白茅根减少尿蛋白之类。总之平时积累的相关知识越多，处方所反映的疗效就会越好。继续治疗直至尿蛋白转阴，才能算病愈。 |
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