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* 薛 莲r，李 敏，赵 江，孙志岭* （南京中医药大学护理学院，江苏南京210023）
近年来，腹腔镜手术因创伤小、出血量少等优点被临床广泛应用。但由于手术时间延长［1-2］、术中CO2气体刺激以及麻醉等因素导致患者术后不可避免地出现胃肠功能紊乱，主要表现为无排气、排便，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等［3］，严重者可增加肠梗阻、肠粘连等的发生率［4-5］。艾灸治疗胃肠功能紊乱已被证实有效［6-7］，但现有研究多集中于术后干预，而相关研究表明术前刺激腧穴干预（如耳穴贴压［8］、针刺［9］、电针［10］）较术后干预更有利于术后胃肠功能的恢复。因此，本研究旨在比较手术前后不同时机艾灸干预对腹腔镜全麻术后胃肠功能恢复的疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取2017年2月至2017年6月于江苏省中医院普外科行腹腔镜手术患者108例，采用SPSS 22.0软件完成随机分组。将所纳入者按顺序从1到108编号（即观察单位编号），利用SPSS 22.0软件产生观察单位编号和随机数字，将随机数字从小到大排序，并规定1~36为术前艾灸组，37~72为术后艾灸组，73~108为对照组。将写有患者编号和分组名称的卡片装入不透明信封，根据手术执行顺序分配入组。研究中1例患者（术后艾灸组）术后转重症监护室，1例患者（对照组）术中转开腹手术而被剔除。最终术前艾灸组36例，术后艾灸组35例，对照组35例。3组患者一般资料，包括性别、年龄、麻醉时间、麻醉分级（ASA分级）、手术时间、手术部位等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。 1.2 纳入标准 ①年满18周岁行全麻下择期腹腔镜手术者；②意识清晰，理解能力可，可清晰完整表达者；③无艾灸禁忌证者；④知情同意并签署知情同意书者；⑤未参加其他研究者。 1.3 排除标准 ①既往有影响胃肠功能紊乱疾病者；②合并有心脑肾等其他基础疾病者；③不能配合完成艾灸或常规护理方案者。 1.4 中止标准 术中改变麻醉方式、手术方式者；术中并发症需术后直接转移到重症监护室者。 2 治疗方法 2.1 对照组 接受外科术后常规护理，包括：①禁食；②静脉抗生素治疗；③肠外营养支持及对症治疗；④术后6 h，患者生命体征平稳后给予半卧位，在保护好各种引流管的前提下鼓励患者自行翻身活动，尽早下床活动。 2.2 术前艾灸组 在对照组基础上，予术前艾灸足三里治疗。手术前1 d上、下午各艾灸治疗1次，手术当日于患者术后6 h麻醉清醒时艾灸1次，术后从第1天起艾灸，每日2次（上、下午各1次），至患者出现首次排气或排便即停止干预［11］。足三里穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》 （GB/T 12346-2006）。操作：患者仰卧位或半卧位，取约4 cm长清艾条充分点燃，插在艾灸盒固定针上固定牢固，旋紧调风盖，将艾灸盒放于布袋内用松紧带固定于患者双侧足三里穴，以患者感温热而无灼痛为度，20 min/穴［6］，艾灸过程中根据患者感受随时调整艾灸盒开孔大小、查看艾灸燃烧情况，以确保艾灸的安全性和有效性。 2.3 术后艾灸组 术后6 h开始艾灸足三里，艾灸时间与频次均同术前干预组。 艾灸操作由1名临床经验6年以上针灸专科医生统一培训，2名从事临床工作5年以上的护士操作；1名研究者负责数据收集。 3 疗效观察 效果评价和统计分析采用盲法，对研究者、评价者、数据分析者实施三者分离。 3.1 观察指标 （1）术后首次自主排气或排便时间［12］：麻醉结束至患者首次排气或排便的时间,以出现较早者为准。由患者自行记录，嘱患者术后回病房起，如有排气或排便第一时间嘱其家属记录时间并告知护士。麻醉时间根据麻醉记录获取。 （2）术后首次耐受固体食物时间［5］：麻醉结束至患者首次耐受固体食物的时间。记录方法同上。 （3）视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分：采用VAS对患者进行腹痛评分。该量表已被广泛用于术后腹痛的评估，分为0~10分，0分代表没有疼痛，10分代表难以忍受的疼痛。评价时点：术后1~3 d，每日1次。 3.2 不良反应 随时记录治疗过程中出现的不良反应（症状、体征），包括出现时间、持续时间、程度、处理措施及经过。 注：其他手术方式包括：术前艾灸组，2例乙状结肠肿瘤切除术；术后艾灸组，2例直肠癌根治术；对照组，1例右半结肠切除术。 3.3 统计学处理 采用SPSS 22.0进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，3组资料的组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 3.4 结果 （1）各组患者术后首次自主排气或排便时间比较 3组患者术后首次自主排气或排便时间比较差异有统计学意义（F=18.927，P＜0.01）；两两比较，与术后艾灸组、对照组比较，术前艾灸组首次排气或排便时间较早（均P＜0.01），术后艾灸组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示术前艾灸可以缩短患者术后自主排气或排便时间，改善患者胃肠功能。详见表2。 表2 各组患者腹腔镜全麻术后距首次排气 或排便时间比较 （h, ）
注：与对照组比较，1）P＜0.01；与术后艾灸组比较，2）P＜0.01。 （2）各组患者术后首次耐受固体食物时间比较 3组患者术后距首次耐受固体食物时间比较差异有统计学意义（F=13.564，P＜0.01）；两两比较，与术后艾灸组、对照组比较，术前艾灸组首次耐受固体食物时间较早（均P＜0.01），术后艾灸组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明术前艾灸可以促进患者术后早期进食，有利于患者恢复。见表3。 表3 各组患者腹腔镜全麻术后距首次耐受固体 食物时间比较 （h，）
注：与对照组比较，1）P＜0.01；与术后艾灸组比较，2）P＜0.01。 （3）各组患者术后VAS评分比较 3组患者术后1、2、3 d VAS评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；术后1、2、3 d，与对照组比较，术前艾灸组、术后艾灸组VAS评分均降低 （P＜0.05，P＜0.01）；与术后艾灸组比较，术前艾灸组VAS评分均较低（均P＜0.05）。结果提示术前艾灸、术后艾灸均可降低患者术后胃肠道反应，改善患者生活质量，但术前艾灸组效果优于术后艾灸组。详见表4。 表4 各组腹腔镜全麻术后患者VAS评分比较（分，）
注：与对照组比较，1）P＜0.01，2）P＜0.05；与术后艾灸组比较，3）P＜0.05。 （4）不良反应 治疗过程中，无任何不良反应出现。 4 讨论 中医认为，手术于人体乃金刃所伤，祛邪的同时亦破气失血、损伤正气，导致气血亏虚、气机失调，引起脾胃失和，胃肠腑降失调，出现胃肠功能紊乱现象。艾灸的“温通”“温补”效应［13］，具有疏通经络、行气活血、扶正祛邪的作用，因而艾灸疗法适用于术后胃肠功能紊乱的治疗。 目前有关艾灸干预术后胃肠功能紊乱时机切入点的选择多在术后6 h，待患者麻醉清醒后进行［6-7］。但已有研究表明术前刺激腧穴治疗胃肠道功能恢复效果更佳，如术前24 h对患者进行耳穴贴压可以适度提高机体应激水平，利于机体有效应对手术和麻醉打击，且对术后胃肠功能恢复效果优于术后干预［8］。Liu等［10］研究发现，术前24 h针灸干预对术后胃肠功能障碍有潜在治疗意义，对减少腹胀的发生率、减轻腹胀程度及缩短平均住院时间有临床意义。但目前尚缺乏对术前艾灸干预防治术后胃肠功能紊乱疗效规律的讨论。故本研究旨在评价术前、术后不同时机艾灸干预对术后胃肠功能紊乱临床疗效的影响。 对于术后胃肠功能紊乱的艾灸治疗，临床选穴尚无定论，但都强调辨证论治［14-15］。陈志强［15］通过总结文献和临床经验，认为术后胃肠功能紊乱的病机主要为虚证，或以虚证为主、虚实夹杂，应以扶正补虚或者扶正祛邪为主要治法。足三里为胃腑下合穴，也是土经之土穴，刺激足三里能起到调理脾胃、通降腑气与调气血、补虚弱的双向调节作用。《灵枢·邪气藏府病形》中有“合治内府”的原则，即六腑病症选下合穴治疗；《四总穴歌》也强调“肚腹三里留”，认为凡是腹部疾病均可取足三里穴治疗。同时现代研究［10,16］也表明，足三里可通过改善胃肠道血流分布、调节生长抑素改变胃动素含量，并通过调节一氧化氮（NO）含量增加血管紧张素来改善胃肠蠕动，显著降低胃肠功能紊乱程度，促进胃肠功能恢复。因而本次研究选取足三里穴作为刺激穴位。 本研究以恢复胃肠功能时间作为终点指标，具体为患者术后距首次耐受固体食物时间、首次自主排气或排便时间。该指标是以往术后胃肠功能障碍临床研究中最常用的指标［17］。本研究结果显示，与术后艾灸组、对照组比较，术前艾灸组术后距首次自主排气或排便时间及首次耐受固体食物时间均有所缩短，说明术前艾灸对缩短胃肠功能恢复时间有疗效。其原因可能与艾灸温通温补效应的持续性作用有关，该作用是持续作用时间较长的针灸后效应的综合体现［18］。舒晴等［19］通过针刺或艾灸气虚证患者的足三里和关元发现艾灸对心率变异性的影响更具长期效应。沈国伟［18］通过对化疗呕吐患者进行不同方式针灸研究也发现，艾灸具有更好的持续效应。本研究也显示，术后艾灸组与对照组比较，术后距首次自主排气或排便时间及首次耐受固体食物时间虽有所缩短，但差异均无统计学意义。考虑可能是患者手术部位多样（包括胆囊手术、疝气手术、阑尾手术等）、复杂程度低，术后恢复较快，同时术后早期尚处于麻醉未醒状态，感知觉障碍，只能待术后6 h感知觉恢复后艾灸而使灸量不足所致。相关研究［20］也表明，灸量是灸效产生的关键，只有积累到一定的灸量才能激发灸效。 研究结果还显示，3组患者术后连续3 d VAS评分比较差异均有统计学意义；术前艾灸组、术后艾灸组与对照组比较，VAS评分明显降低，术前艾灸组低于术后艾灸组，说明术前艾灸与术后艾灸均能有效缓解腹腔镜手术患者术后的腹痛症状，而术前艾灸镇痛效果更好。手术前即采取镇痛措施阻断损害刺激传入导致的外周敏化和（或）中枢敏化，以减轻术后疼痛，延长镇痛时间，减少术后镇痛药物使用量的方法被称之为超前镇痛［21］。研究［22-23］表明超前镇痛的镇痛效果优于术后镇痛。朱余明等［22］研究发现针刺超前镇痛（术前3d针刺）治疗开胸手术患者可明显提高患者术前1 d的β-内啡肽含量，增强β-内啡肽效应，镇痛效果优于术后镇痛。杨伟等［23］采用穴位埋线超前镇痛干预混合痔患者，发现其术后镇痛效果优于术后药物镇痛。艾灸镇痛作用的现有研究［24-25］表明，艾灸可降低血清炎性因子水平、抑制机体Toll样受体（TCRs）活性，从而调节炎性介质，降低传感器的敏化效应，起到降低外周敏化作用［24］；同时艾灸可通过增加内源性阿片肽（强啡肽、内吗啡肽、脑啡肽）含量、调节促肾上腺激素皮质激素释放、降低兴奋性氨基酸含量来抑制中枢敏化［25］，起到镇痛作用。故笔者认为本次研究中术前艾灸组与术后艾灸组均能有效缓解腹腔镜手术患者术后腹痛症状，而术前艾灸镇痛效果更好的原因可能是术前艾灸产生了超前镇痛的作用。3组患者在研究过程中均无任何不良反应出现，可见术前艾灸与术后艾灸治疗相比，并不会增加不良反应的发生，具有同等的安全性。 综上所述，术前艾灸能更好地促进腹腔镜术后患者早日排气、排便，尽早进食，缓解患者术后腹痛症状，改善术后生活质量，且无明显不良反应。同时艾灸疗法因操作简便、治疗成本低，在治疗过程中可与患者有效沟通等特点易于被患者接受，值得在临床上推广。（选自《中国针灸》杂志2018年第6期） |
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