本篇综述的目的是要明确，主动脉僵硬度和脉压放大在两种不同情况下的特点：首先，评估在基线情况下，主动脉僵硬度和脉压放大作为大规模人群心血管风险的预测指标的作用；第二，确定男性和女性之间存在的潜在差异，通常需要在年轻人中和老年人中进行比较。基于这些研究结果，本文提出了另一种治疗高血压的建议，并在文末对此进行了阐述。 主动脉僵硬度，脉压放大和心血管风险主动脉僵硬度主动脉PWV被认为是终末期肾病（ESRD）患者总体风险和心血管风险的一个独立预测因子。另一项在无ESRD的原发性高血压患者的研究表明，培哚普利/吲达帕胺（而非阿替洛尔）可使肱动脉收缩压达标的同时显著降低中心动脉收缩压。这种血流动力学模式清晰地表明，脉搏波反射的改变是由远端动脉和小动脉床产生的，培哚普利/吲达帕（而非阿替洛尔）可以明显改变这些区域的血管壁结构和功能。 同时在该研究中，根据基线PWV，将受试者按三分位数分成3组，进行事后分析。经过12个月的治疗，各PWV三分位组受试者的血压存在显著差异，第3个三分位组的PWV最高，但药物对血压的影响最小。尽管各PWV三分位组的舒张压控制效果相似，但收缩压的控制效果与PWV水平（P=0.001）和使用培哚普利/吲达帕胺治疗（P＜0.001）显著相关。PWV对降压作用的影响并不受年龄、药物剂量增加的需求或合并肾功能受损在内的CV风险因素。因此，收缩压控制达标似乎受主动脉僵硬度的影响，而这正是ACEi治疗高血压患者的作用之一。 综上所述，在接受治疗的高血压患者中收缩压的临床重要性已得到公认。主动脉僵硬度的相关研究也进一步证明了，收缩压及PWV在正常情况下以及在老年人和高血压患者中的临床意义（图3）。这些发现有助于我们更好地理解动脉树的异质性和反射波在控制收缩压中的作用。 图3. 不同年龄受试者的脉搏波传导速度平均值（N=1455名受试者）。 脉压放大一项在法国开展的有关脉压放大的研究表明，肱动脉脉压、计算所得的颈动脉脉压和颈动脉/肱动脉（carotid/brachial，C/B）脉压比值均可预测心血管死亡率。此外，由于C/B脉压比值较少受血压校正的影响，因此可直接适用于大规模人群研究。 另一个PARTAGE纵向研究显示，在高龄老年人群（平均年龄88±5岁）中，脉压放大是总体死亡率和主要CV事件的预测因子。而收缩压、舒张压和脉压与总体死亡率及主要CV事件之间无相关性或存在反向关联。 最后一项关注脉压放大的研究显示，在年龄≥55岁人群中，B/C-PP比值对女性死亡率的影响比男性大3倍。脉压放大是CV风险性别差异的一个强有力的预测因子。在绝经后女性中，脉压放大衰减对于CV风险的显著增加发挥关键作用。 综上所述，主动脉僵硬度和脉压放大是心血管风险的两个不同方面。前者主要与主动脉硬化有关，而后者主要与脉压的改变和脉搏波反射有关。在单变量或多变量分析中，这两个参数者之间均无显著的相关性。在主动脉僵硬度增加，其中一个脉压放大率出现异常，或两者都存在的情况下，均可能发生心血管风险增加。在这个过程中，值得注意的是，脉压放大与心率密切相关，而且这个参数可能对心脏做功具有特定影响。 主动脉僵硬度，脉压放大在高血压患者中的性别差异一项有关性别差异的初步研究，评估了动脉树特征是否随年龄增长存在性别差异。共纳入530例患者（347例男性和183例女性），根据年龄将其划分为四分位组：≤40岁，41~47岁，48~54，和≥55岁，中间两组对应女性的绝经期年龄。在所有年龄组中，女性的心率快于男性，但平均血压低于男性。不过，年轻女性的脉压低于同龄男性，而年长女性的脉压高于同龄男性。 尽管在女性中，一些受体型大小影响的测量值（例如颈总动脉直径、顺应性和系统顺应性等）较低，但另一些与动脉壁性能相关的测量值，如颈动脉和主动脉扩张性，在男性和女性中是相似的。另一项研究表明，身材矮小是一种血流动力学的不利因素，因此一定程度上解释了身高与心血管风险的负相关性。 一项针对性别差异的著名研究评估了中年男性和女性在不同收缩压水平时，舒张压对心血管死亡率的影响。对于所有收缩压水平正常的受试者者而言，舒张压对心血管死亡率没有影响，即使校正了年龄和收缩压后依然如此。在有收缩期高血压的男性中，心血管死亡率与舒张压之间呈U型关系，其中舒张压 90~99 mm Hg组参与者的死亡率最低。相反，在有收缩期高血压的女性中，观察到舒张压与CV死亡率之间存在正相关。 因此，在中年个体中，当依据舒张压水平对心血管风险进行分类时，尤其是当收缩压升高时，应考虑性别因素。与舒张压轻度至中度升高的男性相比，舒张压水平正常的收缩期高血压男性的CV风险更高。然而，对于同龄的女性来说，与单纯收缩期高血压患者相比，罹患收缩期-舒张期高血压的患者的CV风险更高。 比较男性与女性之间显著差异的研究已经得出了两项主要结论。首先，在女性中，尤其是老年女性中，脉压是比稳态血压更重要的考虑因素。第二，与年龄相关的血压变化在男性和女性中有明显差异，尤其是其与年龄变化的关系。 对治疗的影响在高血压受试者中，心血管风险的降低主要与收缩压和脉压降低有关。不过，药理学研究也发现，采用“去硬化”治疗后，主动脉僵硬度和/或脉搏波反射也有相同程度的降低。 抑制肾素-血管紧张素系统的药物通常与利尿剂或CCB联合使用，通过减轻动脉僵硬度和/或改善脉搏波反射，可以选择性持续降低肱动脉收缩压和脉压，更重要的是，还可降低中心动脉收缩压和脉压。 在这种情况下，评估肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ACEI或ARB）与CCB（A+C）相比其他广泛使用的降压药物组合的潜在优势则很重要。一项纳入9项随机对照试验的荟萃分析比较了A+C联合治疗与其他联合方案在降低血压、临床结局和不良事件方面的差异。 这项研究表明，A+C联合治疗优于A单独与其他药物组合，也意味着除非同时存在冠状动脉供血不足，否则在其他情况下β受体阻滞剂类药物并不优于其他降压药物。另一个重要的发现是，尽管降低收缩压和舒张压仍然是降压治疗的重要目标，但其重要性要次于减少主动脉僵硬度和脉搏波反射，以及随后带来的心血管事件减少这一目标。 观点和结论近年来，对主动脉僵硬度和脉压放大的阐述已经改变了我们对心血管风险增加的认识，甚至改变了我们对高血压的定义。高血压不再局限于“收缩压升高和/或舒张压升高”，而是应该扩展至收缩压升高，而舒张压降低，以及由此导致脉压增大的患者，至少在老年患者中应该这样。 此外，最近的研究表明，最有效的降压药物治疗是联合使用血管紧张素抑制剂和CCB，这意味着不仅需要控制收缩压和舒张压，还应该同时检查主动脉僵硬度和反射波，以进一步评估心血管风险。 这是一个全新的药物治疗概念，即药物治疗的目标不仅应着眼于控制高血压，还应包括其他合并症，正如在糖尿病合并高血压的患者中所观察到的。提高对主动脉僵硬度和反射波的认识具有重要的意义，而且其对心血管风险的影响机制也值得进一步研究。
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