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DRVOICE 医声网 今年东方会期间，医声网特邀左心耳封堵领域的权威——知名德籍华裔心血管病专家余江涛教授、上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授共同做客《左心耳封堵高端访谈》，就左心耳封堵的热点问题进行了讨论交流。访谈由上海交通大学附属第六人民医院陆志刚教授主持。 6月6日，医声网将这一访谈整理并推送后，在相关的学术群中引发了对左心耳封堵术的热烈讨论。此次讨论非常之精彩，参加讨论的大多为国内心血管领域的专家，其中部分发言可以说就是一篇小论文。为了不让这些精彩的声音沉没，医声网小编特选取其中讨论比较激烈的“LAAC热线”和“房颤青年沙龙”两个微信群的部分聊天记录，摘编出来，供大家讨论参考。 “LAAC热线”群成员讨论 本网小编：对于越来越火的左心耳封堵术，想不想听听大咖怎么说？陆志刚教授主持，余江涛教授、何奔教授做客医声网，论道左心耳封堵，内容可不是一般的精彩哦。 Cattle：感觉药物效果更好 薛歆（吉林大学第二医院医生）：这年头感觉不靠谱哦，尤其国内总共才1000出头的LAAC，怎么感觉吗？ProtectAF研究已经证实Watchman预防血栓能力优于华法林，且降低了心因性死亡和全因死亡，安全性不次于华法林，这还是在2005年开始的研究，当时的手术水平跟现在比还是差了很多，Prevail也证实至少不次于华法林，还有pilot，cap，ASAP都证实是有效的，国内也是抗凝的IIA推荐，B证据了，真实世界的Evolution研究已经完成了入选，大家拭目以待吧。 Doc ZJ四川省人民医院心内科 曾杰：我觉得这个争论会一直持续很长一段时间。我个人认为LAAC降低卒中的效果是无需质疑的，毕竟有那么多循证医学证据摆在那里嘛。而且相对终生抗凝治疗的优势也在逐步显现。 不过话又说回来，是不是有了LAAC我们就可以不要药物抗凝治疗了呢？不是的！我们知道所有的循证医学证据都是有前提的。 LAAC本身是一项精细的操作，LAAC的效果很大程度上取决于术者完成的操作结果，一个训练有素的术者和一位beginner无论在成功率还是并发症方面都是不可比的。甲医生和乙医生都给患者使用抗凝治疗也许结果差别并不大。但我不能指望一位beginner完成的10例LAAC就能和国际LAAC大师完成的10例达到一样的效果，因为LAAC的学习曲线是远非华法林和NOAC的学习曲线所能比的！所以我个人觉得：在现阶段的中国，经过学习曲线后的有经验的中心和术者，在患者充分知情的情况下，LAAC是完全可以成为非瓣膜性房颤防治卒中的首选的，特别是在不能、不愿、不适合长期抗凝的患者。而对于很多基层医疗机构，他们是不太可能常规开展LAAC的，但广大的社区医师和全科医师，同样管理着数量庞大的房颤患者，抗凝药还是有相当大的应用空间和时间的。而且就算病人做了LAAC后，大多数仍然还是需要45天以上的抗凝治疗的。正像对于STEMI，我们有了直接PCI，我们也知道直接PCI基本是最佳选择，但我们并不能说溶栓治疗就无用武之地了。所以基于我国的广袤无垠和发展不平衡，在相当长一段时间内抗凝治疗和LAAC必将长期共存、相辅相成！而加强LAAC的培训、普及、交流、推广，谨慎而积极的开展LAAC的工作将是未来房颤卒中防治一个不可或缺的内容！ Cattle：不要把左心耳封堵神圣化，它的方法会比消融更难吗？至少我不认为这样。 Doc ZJ四川省人民医院心内科 曾杰：争论是永远都会存在的，实践过了才会有感受。群里有不少消融治疗一等一的高手，也兼做左心耳封堵，其实他们最具有发言权的。 我个人的感受是：左心耳封堵技术并非高不可攀，触不可及。但它也不是秒懂，看一眼就会 Cattle：排除利益因素，我认为医生还得从实际效果出发。 Doc ZJ四川省人民医院心内科 曾杰：利益冲突是摆在每位医生面前不可回避的问题，甚至它也一样摆在患者面前。比如说到“利益”，服用NOAC 大约6年以上就超过了LAAC的花费。 Cattle：我都叫患者到香港去买新型抗凝药物。 薛歆（吉林大学第二医院医生）：曾老师说的6年，来源文章是欧美国家的结论，谈的是左心耳封堵和华法林以及NOAC的经济对比。他们的药价比国内便宜，且选择多，目前德国是四种NOAC，而左心耳封堵术的价格，中国和德国是差不多的。 刘旋——波科Watchman：如果患者不愿、不能、不适合口服抗凝药物呢？？正是由于抗凝药物的一些不足，所以长久以来论是医生还是患者。都希望能找到一个可以替代抗凝药物的治疗。watchman左心耳封堵是目前唯一拿到FDA CFDA CE 认证的，并且有大量临床数据支持的预防血栓的医疗。为什么不去尝试一下为患者带来更大的获益呢？造福更多的患者！！ Cattle：我不排斥封堵，但要选择好适应证。 刘旋——波科Watchman：您说的很对，适应证这关一定要把握好。毕竟医生的职责是治病救人，我理解为两个字：质和量，即提高人们的生活质量和延长人们的寿命。 万大夫：目前为止，国外，如德国，适应证选择尚严格，国内则多是依据患者的意愿。规范是需要的。 何奔：Laac对于左心耳血栓本身是不用循证医学的 否则左心耳是血栓的发祥地这一房颤卒中的理论就得重来！但其临床疗效需要研究。尤其是哪一种病人获益更多 不同病人与noac比较结论会不同。医生整天被所谓的循证医学牵鼻子 时间长了 丧失独立思考能力了！ 今天咱们这些医生 大凡讲课不引用某个著名研究都会不好意思 总觉得自己没学问。大家有没有这种感觉啊？ 张辉(中山大学附属第三医院)：指南对我们工作有帮助，但是不能盲目迷信指南，还要根据具体情况灵活运用。 赵学（二军大东方肝胆医院心内科）：理论上，左心耳的主要功能之一是缓冲心房峰值压力，类似长江沿岸的洞庭湖，洪泽湖，太湖，封堵后，失去缓冲储备，心房压力峰值增加，长期是否会加速扩大，导致房颤复发增加，或心房内血栓？ 余江涛（德国HGW医院心脏内科医生）：这两天群内讨论气氛活跃。 但是针对一些质疑，本人要有些表态：LAAC技术和现代心脏病学的其他新技术一样，也走过一个漫长和艰苦的探索过程，当然也经历了相当的质疑和批评，今天的循证医学结果和产品的研发，是无数关注和热爱LAAC技术人士的辛勤劳动成果！其中的规范性操作，不少经验是用鲜血甚至是患者生命获取的！所以我们应该用一种开放和包容的心态来迎接和学习这项具有革命性意义的的技术。LAAC技术已经在全球大规模常规开展，其大量循证医学的研究发表在国际顶级期刊，世界大多数药物器械检查部门也反复认证和批准，怀疑和诋毁LAAC技术的想法实际上是违反世界潮流的幼稚作为，也是在怀疑所有关心和支持LAAC术的广大同仁的智商。我一直在不遗余力地推广该项技术，期望保持规范化和'去神圣化'！但是我再次要强调LAAC技术的挑战性，谁谈论该手术的风险性，建议先在家自己操练100例以上，才有发言权！欢迎大家讨论！ 何奔：LAAC器械的诞生目的很明确，封堵后减少或者消除血栓已经没有异议。风险可控，疗效在改进，所谓的跟NOAC对比与华法令对比的经济学纯属锦上添花的事。也看不出来我们有什么反对它存在与发展的理由。当然，至于阵发房颤先消融还是先堵，还值得研究。如果消融后不复发，比装一个东西在体内影响小，慢性房颤则可以先封后消，当然也可以同时。 薛歆（吉林大学第二医院医生）：我觉得对于持续性房颤和永久性房颤，心房根本没有收缩，那么也就没有压力峰值，谈不上缓冲作用。而对于阵发性房颤，到底是心房扩大在前，还是房颤在前，是不一定的，也就是说房颤只是心房扩大的原因之一，不是全部，封堵上是丢卒保帅。就像室壁瘤对于心衰，不能说室壁瘤可以缓冲左室压力，就不去切除或者封闭。 董樑（浙江大学附属第二医院）：把左心耳比做潘阳湖洞庭湖不恰当吧，事实上即便是负荷心超时，心排量明显增加情况下也没有发现左心耳出现“蓄水”效应来减少心房压力。最关键的是现代医学是循证医学的时代，关于LAAC循证医学已经明确显示出效果了，远期效果优于OAC。而且并没有出现您担心的这些并发症。 Doc ZJ四川省人民医院心内科 曾杰：赵老师的问题真是很有意思，也让人费尽思量！我觉得讨论这个问题还是应该从心脏的功能谈起。心脏尽管也有内分泌等等的功能，但归根结底还是完成泵血功能。左心的功能就是为了收集来自肺静脉内被氧合的血，加压到打到主动脉内供给全身的新陈代谢所需。这里面的关键因素是左室。但是巧妇难为无米之炊，左室再大的劲也要有东东它才能给主动脉输送给养呀。给养是什么？给养就是左室的前负荷，就是左室舒张末的容积。当人体处于窦律时，左室通过舒张早期的主动舒张来完成大约80%的充盈，再通过舒张晚期左房的收缩来完成约20%的左室充盈。请注意，这时是窦律，所有的心房结构包括左心耳在内都在收缩，帮助左房内的血液更多的进入左室，等待左室下一次强劲的收缩。如果这时把左心耳关闭了，那确实有造成左房内压力增高的可能。那左房的功能又是什么呢？假设一下，如果没有左房（仅仅是假设哈）四根肺静脉各自通过瓣膜直接连接到左室上，左室直接从肺静脉获得氧合血，那么会是什么效果呢？我想4根肺静脉开口加起来也不如一个左房的容量吧。左室想要通过自身的主动舒张直接从肺静脉来获得充足的充盈要困难得多，而且肺静脉床还包裹在肺内，非常容易受到呼吸和胸廓带来的压力变化，导致每一次充盈的变化量极大。而心房的出现让肺静脉的血可以先去心房这个储水池待着，最大限度的保障了每次左室前负荷的稳定。所以，当最低等的脊椎动物鱼出现时，心脏一分化出腔室就是有心房和心室的。不然鱼就没法保证每搏输出量的相对恒定，维持那么大的运动能力了。 那么房颤发生后会是什么情况呢？房颤发生后整个左房不再有主动的机械收缩，做为一个盲端结构的左心耳，它不在（或者基本不在或者大大降低）和心房的主体结构发生血流的交换，心房这时就仅仅只是“储水池”功能了。既然没有了，或者是大大丢失了血液交换功能，有还是没有血液动力学影响也不会太大。 但是在一些情况下，还是有比较的影响的。我个人认为如果二尖瓣有比较大的返流时，左心耳被关闭后，可能对左房的压力升高会比较明显。因为左室收缩期时，大量血液返回左房，这时左房压力上升的多少就直接取决于左房容积大小了，这时左心耳的容积就很重要了。当然我们大多数左心耳封堵的患者是没有严重二尖瓣返流的，因为这类患者大多数都需要去外科处理，或者去进行二尖瓣返流的介入处理（比如mitral clip，这方面余教授之前给大家已经展示过了）。 在此，也打一个比喻：洞庭湖、洪泽湖、鄱阳湖都是长江的泄洪湖，但这是在两个水体可以只有交换的情况下。如果洞庭湖、洪泽湖、鄱阳湖都塞慢了淤泥没法和长江沟通了，那它们别说没泄洪功能了，还会造成环境破坏，湖体腐败，必须治理！ 最后，左心耳封堵是不是会导致房颤复发概率增高？ 这个嘛。。。。。。 群里有多位电生理的大咖们，经验丰富，不如听听他们的意见。哈哈，球踢给EP的高手了！D主任，F主任，L主任，T教授，接球！ 储慧民：已经有一个研究，是联合术式和非联合术式(单消融)的对比，两者在围手术期时联合组房性心律失常发生率高于非联合组，在后续的1.5年的随访中房颤的复发无差异。均在74%左右。 何奔：赵兄的问题有一定道理的，但是LAAC针对的是左房较大的慢性房颤患者，此处有无洪泽湖已经是不那么重要了，反过来说明对于阵法房颤左房不大的，应该首选消融。 关韶峰 上海胸科医院心内科：赵主任提出的问题确实是有道理的。 左心耳在胚胎发育时候是原始心房演变而左心房是由原始肺静脉演变而来，结构的不同使得左心耳比左心房更容易扩张，在急性血流动力学改变的情况下，左心耳确实起到“蓄水池”的作用，减轻左心房压力的上升速度。 有文献报道，外科开胸时候夹闭左心耳确实左心房压力会升高，说明左心耳的作用主要是应付急性血流动力学变化。 但慢性房颤是慢性的血流动力学改变，那时候左心耳的作用已不怎么重要，可能主要由左心房完成扩张来使得心房压力不至于明显升高。 窦性情况下，扩张的左心耳通过梳状肌的主动收缩排除血液，而房颤情况下，左心耳虽然扩张，但失去收缩功能，由于左心耳的解剖形态的关系，反而成为血栓的源头，封闭左心耳利大于弊。 余江涛（德国HGW医院心脏内科医生）：这位患者我们还在术中做了一个有趣的检查，见下图，有哪位专家能否给大家分析分析，谢谢！ 江立生（仁济医院心内科）：余老师，真的不敢谈分析，你感觉导管似乎已退出左房，此时压力应该是右房压吧？从数字看右房压比较高！不知分析对不对？ 余江涛（德国HGW医院心脏内科医生）：谢谢回复！不知道大家是否同意江医生的分析？欢迎讨论提示：该图实际上回答了@赵学 二军大东方肝胆医院心内科 的问题！ 关韶峰 上海胸科医院心内科：术前的左心房压力？ 整体压力轻度升高但V波比较高反映了二尖瓣返流不轻，不知道有没有和植入LAA封堵器的即刻进行对比？ 薛歆（吉林大学第二医院医生）：这张图是房间隔穿刺后正位的图像，管头已经过了脊柱左缘，加上二尖瓣瓣环的参照，可以判断是在左房，@江立生（仁济医院心内科） 江立生（仁济医院心内科）：@薛歆 （吉林大学第二医院医生） 你说得对，仔细看是在左房内，余教授意思是不是封堵后左房压力比封堵前没有升高？ 薛歆（吉林大学第二医院医生）： 应该是这个意思 余江涛（德国HGW医院心脏内科医生）：今天偷闲和各位同仁再次交流这几天的争辩的内容： 1.有关左心耳有'缓冲湖'的作用：这点群内大多数专家均认为在房颤期间，左心耳的'缓冲湖'的作用是负性的，本人也赞同该观点（我们欧洲圈内大部分人士曾经对此早就讨论过，也是同样观点），希望赵学医生也同意我们的观点。 2.LAAC术后，左房压力是否大大增高？我将本周一位LAAC术后6周行MitraClip的实测数据已经呈现给大家，尽管我们在术前常规水化，该患者的左房压力也没有明显的增加。本人在行左房介入操作时，常规测量左房压力，至今为止，没有发现一例患者出现LAAC术后左房压力增高的现象，如果哪位同仁发现反常现象，欢迎报道！ 3.LAAC术后有可能增加左房血栓和房颤复发？这点并不需要我再来'摆事实讲道理'，有关LAAC术的循证医学证据已经相当丰富，建议先认真学习！那种'凭感觉'推理的年代早已经一去不复返。 4.LAAC的临床适应证：我们每个临床医生在诊疗每个病人时，当然应该在遵照最新循证医学和指南的基础上对每个患者进行个体化，这点大家肯定没有疑问！建议质疑LAAC适应证的同行先去好好研究'PROTECT－AF， PREVAIL'等等严格按照循证医学标准的临床研究内容，这些课题收集的病患者是我们几乎每天遇到的大量病患者，LAAC是可以大大减轻房颤病患者死亡率的革命性颠覆性技术！！！全球实施LAAC的病患者已经超过两万例，接受LAAC的患者有的已经超过7年，为什么我们大家不应该欢迎并宣传这个造福病患者并有巨大社会经济效益的技术？同志们，还观望什么？世界潮流，不可逆转！我确信LAAC的适应证一定会类似我们经历的一些心脏介入技术（如：PCI， TAVI等等）一样不断扩大并被真正广泛认可，最终造福广大的病患者。 5.LAAC的宣传是商业操作？没有工业界对LAAC的持续大量投入，就没有今天这么优良的产品，没有大力的商业操作，就不可能进行大量的推广和普及活动，我们这些医生就喝'西北风'吧！本人希望团结一切可以团结的力量，当然也包括商业界媒体界等等团体，在合法的条件下，团结一致，对LAAC术进行'推波助澜'，这种商业操作是越多越好！最后再次强调，该言论纯属学术交流，绝对不针对个人，请理解！ 何奔：顶一下涛哥！要有激情！要有接受新事物的勇气。值得学习。 Doc ZJ四川省人民医院心内科 曾杰：个人认为，LAAC绝对会是未来的潮流，目前在中国各位专家要做的事情应该是：宣教、推广、普及、引导和规范，让LAAC在中国能够良性、健康、稳健、全面的发展！相信随着理念的更新，LAAC必将在房颤卒中的防治中发挥不可替代的重要作用！ “房颤青年沙龙”群成员讨论 Cattle：不要太执着，感觉不一定比药物效果好。 赵学：有专家说，左心耳的主要功能之一是缓冲心房峰值压力，类似长江沿岸的洞庭湖，洪泽湖，太湖，封堵后，失去缓冲储备，心房会加速扩大，后果可想而知。 Cattle：药物治疗是全方面的，而封堵是局部的，所以效果不一定比药物治疗好。 我不认为封堵效果比药物效果好，新型抗凝药物出来后，我认为药物治疗更是方向。 赵学：大拇受伤了，有感染发生败血症可能，就采取截肢手术。可取吗？ Cattle：我觉得不要盲目扩大左心耳封堵的宣传，需要真实世界的结果，有的人连瓣膜性房颤也行左心耳封堵，合适吗？血栓不一定来自左心耳，仅这一点就可认为封堵不可能比药物效果好。 楚狂人（薛歆）：ProtectAF研究已经证实Watchman预防血栓能力优于华法林，且降低了心因性死亡和全因死亡，安全性不次于华法林，这还是在05年开始的研究，当时的手术水平跟现在比还是差了很多，prevail也证实至少不次于华法林，还有pilot，cap，ASAP都证实是有效的，国内也是抗凝的IIA推荐，B证据了，真实世界的Evolution研究已经完成了入选，大家拭目以待吧。 理论上的东西都靠谱，要循证医学做什么呢 理论上的事情，实际上不一定对，比如曾经的冠状静脉窦造影很危险，实际没事啊。再说房颤的病人，心房不收缩，会有峰值压力吗？ 至于手指受伤切不切，您说的很对，如果已经坏死，恐怕要切，清洁切口当然不切，也就是说，有危险分层，和适应证问题，对不对。 Cattle：有些病人封堵后反而促进了中风发生，我认为不要盲目扩大宣传，它的效果不应比药物好，如出血风险高，可以考虑封堵。不要受其它因素干扰，感觉还是药物治疗好。我们可以进行大讨论，不要为了做而做。 楚狂人（薛歆）：有些病人恐怕是个案，器械确实是有并发症的，早期并发症比较多也是不争的事实，现在的手术成功率在真实世界的Evolution研究是98.5%，我所在的德国中心，从2015年6月到现在的100多例病人，手术成功率是100% 当然血栓不止是因为房颤，如果是其他原因导致的，LAAC当然没用，可反过来讲，口服抗凝药也并不能挡住所有的血栓 任何技术的推广需要循证做依据的，指南也是以循证做基础的，我国15年的房颤指导意见有LAAC的推荐，是IIA，B证据，当然还有3个适应证，大家可以好好看一下，欧美的适应证是类似的，但感觉美国的比较宽泛。 赵学：左心耳封堵热正在发热兴起，需要时间检验其长期预后的优劣。剖析其发热的缘由，不排除商家的宣传和利益。 Cattle：感觉封堵后中风概率更高。 赵学：感觉只是感觉，结论的得出需要循证。 楚狂人（薛歆）：左心耳封堵术在国内是2014年做的第一例，而在德国2002年就已经开始做了，总例数已经过万，且近两年都是3000-4000例，无论是多中心，还是单中心的报告都有，长期随访也不缺，PROTECT AF14年报告的时候，平均随访时间已经是3.8年了，感觉卒中率好，我不知道你的感觉是哪里来的@Cattle ，没有循证，如果说实际病例，您看到了多少左心耳封堵呢？要是说抗凝药，我还不信有人没见过出血的 至于说商家的利益，医学的发展一定离不开医药企业，这是不可否认的，我倒是希望Watchman跟四个NOAC来个随机对照，也省的费口舌了。 我也同意@赵学 ，无论什么技术，适应证是第一位的，只有用于合适的病人才是好技术，就像急性心梗，急诊PCI当然好，但是也不能说溶栓没用不是？ 具体到房颤，我国抗凝比例多少，大家心里没数吗？说10%都有水分吧，就算不能LAAC好歹也要给抗凝药吧，反正我是很少有病人能坚持5年以上抗凝的，更别说10年，但我希望我的病人都能平安度过10年，20年，越长越好， 所以我看好左心耳封堵术，从房颤抗凝角度讲，这是一劳永逸。左心耳封堵火是必然的，你想想德国才8800万人口，一个月250台，我们人口是人家15倍强，适应证人群应该也会多啊。 老屈：左心耳封堵与NOAC对比，马长生教授正在发起，大家可以关注或参加。 楚狂人（薛歆）：一定密切关注，马长生教授的课题正是房颤抗凝需要回答的关键问题之一。 本次摘编各位专家的观点均不代表医声网的态度，为了保持讨论的原始状态，本网除了对一些过激发言予以删除外，未对文字进行加工。我们相信，左心耳封堵作为一项新兴技术，其成长发展也必然伴随着争议和讨论，也正是本持科学精神的一次次讨论促进着学科的成熟与健康发展。讨论还将继续，我们的关注也将继续。
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