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1痰饮内停是食管癌的基本病因病机 痰饮是人体水液代谢障碍的病理产物，人体水液代谢平衡有赖于五脏及经络等正常生理功能来维持。当外邪入侵、精神刺激、饮食不当、体质虚弱等各种原因导致五脏气化功能或经络之气运行功能失调时，皆可导致水（津）液停聚、泛滥或凝结。痰毒产生后，无论其所在部位如何、性状如何、去路如何，都能成为一种致病因素，与原始病因或其他同期病理产物共同参与病理过程，从而产生与痰饮有关的病证。食管癌和痰饮的关系早在《内经》时代，《素问·阴阳别论》就云：“三阳结谓之膈”，指出本病与津液有关。《医宗必读》日：“悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎膈所由成也。”详细地指出了噎膈是由于痰气交阻于食管之故。古人已明确指出食管癌的首要症状“噎膈”与“痰”有关。而从临床上看，食管癌患者多有素食肥甘或酗酒、吸烟等，这种嗜好正是导致痰浊蕴结的原因。《临证指南医案·噎膈反胃》：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物。” “噎膈证……或恣意饮酒以致阳气内结，阴血内枯而成。”阳结无以化津，则津聚成痰饮。痰属阴性，其性黏滞缠绵，贯穿整个食管癌病程的始终，易留伏遏阻于食管，是噎膈病情缠绵难解的原因。痰留着不去，阻碍气机，痰气交阻，故噎膈患者早期就可见到吞咽不适、胸膈痞闷等症。痰停留食管恒久不化，积为陈痰或顽痰，则病情反复，逐渐恶化，吞咽困难、梗阻呕恶日益明显。痰性易动，随气升降，遍布全身，或结于皮下，或结于脏器，或皮里膜外，形成痰核、流痰、痞块等。《丹溪心法》指出：“痰之为物，随气升降，无处不到。” “凡人身上中下有块者多是痰。”这在中晚期食管癌中表现尤为明显。淋巴结转移是巾晚期食管癌主要的转移途径，表现为多个淋巴结肿大，压迫局部神经、血管、淋巴管，引起疼痛、出血和声音嘶哑。食管癌患者常频繁呕吐涎沫，其涎沫更是中医学“痰饮”的外在表现。 2辨证论治 1）痰气交阻 证见：吞咽梗阻，汤水可下，间或汤水难入，入口即噎，泛吐痰涎色白，或稀或稠，舌胖苔白腻，脉弦滑。治宜理气化痰，方用启膈散。 患者，男，56岁，2004年因进行性吞咽梗阻 1个月就诊。汤水可下，固体难下，有时进食过快则食入即噎吐，并吐白色涎沫，烦躁，胸闷，舌胖苔白腻，脉滑。经食管镜及病理检查后诊断为食管上段中分化鳞癌Ⅱ期，患者拒绝接受手术及放化疗而就诊。辨属痰气交阻，方以郁金、茯苓、栝楼、天花粉、青皮、荷叶蒂各10g，半夏、胆南星各8g，白芍、丹参各20g。用药后梗阻渐缓。间歇服药4个月，可进食固体软食，复查食管钡透见肿瘤影无进展。 2）痰热郁结 证见：吞咽梗阻，泛咳涎沫黏稠，色黄白相间，胸满闷痛，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉弦数。治当清热化痰，方用黄连温胆汤。 患者，男，67岁。以吞咽梗阻半年，加剧2周于2004年10月初诊。素有烟酒史，半年前吞咽梗阻，经食管镜及病理检查后诊断为“食管中下段中分化鳞癌”，接受放射治疗后吞咽梗阻感减轻。2周前饮白酒少量后，吞咽梗阻又剧，只能进食流质，咽下勉强，有时入口即吐出，并吐痰涎黄白相间，口苦咽干，舌红苔黄略腻，脉弦。辨属痰热，方以：黄连、黄芩、青皮、栝楼、胆南星、竹茹、浙贝母、天花粉、沙参各10g，半夏8g，生甘草3g。先以少量频频灌服，服1剂后汤水可下，再服3剂后，可进半流食，继服1个月，可进半流食及固体软食。 3）痰瘀互结 证见：吞咽梗阻，甚则汤水难下，入口即噎，泛吐涎沫或夹有血丝血块，或色如赤豆汁，并胸背疼痛，舌黯紫有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化痰理气，方用血府逐瘀汤。 患者，男，65岁。食管癌病史8个月,2005年6月初诊。8个月前在外科诊“食管中段高分化鳞癌’’，并行手术及术后化疗。近1个月来吞咽梗阻，渐渐加重至流食吞下勉强，咳吐痰涎常夹血丝少许，并胸痛放射后背。唇舌黯舌边瘀斑，苔厚腻，脉弦。食管镜检提示“食管癌术后复发”。施以放射放疗，照射5次后症状更重，胸背痛剧，虽经西药止血镇痛仍不缓解。转诊中医，辨属痰瘀互结。予方：桃仁、赤芍、红花、青皮、远志、竹茹、莪术各10g，栝楼15g，胆南星、半夏各8g。服3剂后，汤水咽下顺利，涎沫减少，胸痛减轻。再加黄精、麦冬等润燥之品，再服1个月至放疗完成。患者症状平稳，胸痛轻微，偶吐涎沫，无夹血丝。 4）津亏痰结 证见：吞咽梗涩而痛，泛吐涎沫量少而稠，咽干不欲饮，胸背灼痛，形瘦肤干，大便干结，舌红苔厚而干，脉弦数或细数。治宜养阴生津，散结化痰。然治之生津则易助痰，化痰则易伤津，可选方达原饮，此方出自《瘟疫论》，原是为瘟疫初起，邪在膜原而设。其方化湿滋阴并用，故取而用之。 患者，男，50岁。食管中段高分化鳞癌Ⅲ期患者，因瘤体与周围组织粘连未行手术而以放射治疗。放射至20次后，发热38.5℃，应用l周抗生素未能退热。并觉口燥咽干，烦渴，吞咽干涩难下，胸背灼痛，泛吐黄黏痰涎，夜间盗汗，五心烦热，舌红苔黄厚少津，脉细数。辨属痰实津亏，方以：知母、白芍、黄芩、栝楼、银柴胡、生地黄各10g，太子参20g，厚朴、泽泻各8g，草果、生甘草各3g。连服3剂后，热退症缓，潮热盗汗止。再加石斛、沙参续服10d,吞咽梗阻、咽干胸痛等症均缓解，顺利完成化疗。 5）正虚痰实 证见：吞咽梗阻，泛吐泡沫状痰涎，量多清稀，并面色白光白，或动则气促，或面浮足肿，或腹胀纳呆，或大便溏泻，舌淡苔白，脉细沉或细弱。治以益气通阳，健脾逐饮。方可选归脾汤或右归丸。 患者，女，69岁。食管中段高分化鳞癌术后并放疗后2年，半年前发现有复发而放置食管支架。近2周又有进行性吞咽梗阻，复查食管钡透见食管支架上方肿瘤进展引起狭窄，故于2006年5月就诊。诉吞咽困难，汤水难下，但常入口反吐，泛吐痰涎清稀泡沫多，并见面色白，形寒肢冷，动则气促。舌淡苔白厚，脉细弱。属痰饮盛而阳气虚，拟方：龙眼肉、菟丝子、木香、白术、栝楼、茯苓、泽泻、桂枝、红枣各10g，炮附子、西洋参各8g，炙黄芪20g，生姜4片。连投7剂，吞咽困难有缓解而涎沫减少。再服20剂，可进固体软食，动则气促等症缓解。复查食管钡透，钡剂通过顺畅。
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