王四进老师讲伤寒论（68）

第六十八讲 2015年8月16日
上堂课咱们讲到208条，207条条文是阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。调胃承气汤为什么会心烦呢，因为胃有一条络脉通着心脏呢，所以肠胃有燥热尤其是胃有燥热会影响到心脏就会心烦它们脉络相通。调胃承气汤病位偏于上在于胃和十二指肠，跟大承气汤相比偏于上是上消化道，所以他里面有燥热之气结实不是太厉害，不是太实但是有热也有燥，所以用大黄芒硝，大黄去实芒硝祛热软坚散结，加甘草作用慢一点缓急。临床上有个人心烦也出大汗但一摸肚子不是太硬但是就觉得肚子胀满不舒服，这时候用调胃承气汤就解决了，他也会感觉到热心烦躁喜欢吃凉东西，汗多就用调胃承气汤。
伤寒论第208条阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也（一作“可攻其里”）。（若）手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。这里的脉迟不是前面讲的肠胃虚寒的脉迟是因为津液不够，所以大承气汤里也有脉迟，因为燥热之气伤到津液了里面的津液气血不够了也会脉迟，但是虽汗出不恶寒，它是让你与太阳中风相鉴别，他也汗出但是不怕冷，证明完全走到里面了外面已经没有表邪了，津液不够气血就供不上了身体就会感觉到重，潮热就是一到下午三点以后就发烧这是大承气汤的关键一点，诊断阳明证关键就是有没有潮热，日晡潮热就是太阳落山后热就烧起来了，这就是阳明证大承气汤证。就是说外面风寒全部没有了都走到里面了就可以攻了。手足濈然汗出是不仅全身汗出手脚心都出汗了，肠胃已经很燥热了逼迫津液外出从手脚心出来了，这种汗是热汗。津液都出来了大肠肯定干了，所以说津液汗液来源于肠胃，过汗汗出多了就会肠胃干燥。如果又出汗又发烧怕冷就是还有表邪，有表邪就不能用承气汤下了，一用下法就成痞证了，外邪入里成泻心汤证了，有表邪不是那种潮热下午不发烧就不能用承气汤了。若腹大满不通者，可与小承气汤，虽然外面稍微有点外感也没有潮热但就是肚子胀满不通这种情况下不要用大承气汤要用小承气汤，所以用大承气汤就是要外邪全部入里没有表邪了还有潮热一到下午烦躁的厉害发烧这种情况下就用大承气汤，如果条件不够也有肚子胀满可以用小承气汤，小承气汤的量跟大承气汤差多了，所以说叫微和胃气，大便排下来就行了。大承气汤在临床治疗广泛也是个救命的方，大黄四两就是40克，一两用十克或八克都行，厚朴半斤就是八两80克，枳实五枚就是25克，芒硝就是30克，大黄用酒洗酒喷一下更利于药煎出来，小承气汤是大黄四两酒洗一下，厚朴宽肠行气促进肠蠕动量小了一半。大承气汤就是痞满燥实。芒硝从里到外能把毒素排出来。仲景这个承气汤既能清洗了肠道还对身体有好处，现在的社会更需要大承气汤，都是营养过剩，吃酒肉热量排泄不掉，热量太过，又吹空调电扇，反季节的生活方式，表邪马上入里化热，本身吃酒肉里面就有热，再感染风寒夏天哪里都有空调，风一入里就风寒化热走到阳明了，化成热邪就燥然后吃的油腻的东西都存到大肠里面了宿便时间长了就是热毒，所以需要清理清理，现在的高血压糖尿病高血脂呀都是这样造成的，里面的热清不掉，热练津液，阳明多气多血，阳明经长时间热的话血分就热就燥，血热血燥人体正常功能发挥不了，肝胆应该是清和的，老是被这些热气熏蒸正常功能发挥不了，垃圾排泄代谢不走，肝脏是人体净化血液的重要器官，他的功能没有好好执行，没有达到他的目的，净化的血液是半成品，净化不干净就是高血脂、高血压，血脂高了里面肝火又旺外面又受风寒血管一收缩里面又有火所以血压就高了，所以很多病都是内热外寒然后寒反复，人之所以内热越内热越爱吃凉东西越容易吹空调，越容易受寒，就造成病常年不去，所以好多人热吹空调电扇不吹不行，而且还能吃能喝，越能吃越能喝是因为身体里面有邪热了，有热了才能消谷，有些岁数大些的认为能吃能喝是好其实是有邪热了不是正常的能吃能喝。中医把这个病看清了就能解决了，现在医学没看透还是扩血管降压但是扩血管热还在里面呀所以病好不了，你该受寒还受寒，里面热清不出去，然后他吃的药还伤肝本身就是肝出问题了，肝胆热清理不了了，你再伤肝，一伤再伤人就更不行了。咱们看到是阳明证了分析是口渴大热汗出，口渴就加白虎汤，大便干燥实就大承气汤，大便成条的但是燥结不是太厉害放屁多就是小承气，大便不是太燥实但是肚子也胀满手脚出汗用调胃承气汤，配上腹诊，临床上用这几个承气汤还是要详细分析一下。出汗不一定是阳明了，出汗恶寒在表证，出汗不恶寒怕热还要看在阳明经表，还是气分，腑证，经表就是葛根汤或桂枝加葛根汤，气分白虎汤大渴白虎加人参，如果大汗肚子胀满七八天不大便就是大承气汤，所以大承气汤应用的指标的清楚，一是大汗出，二是潮热，不恶寒恶热，不怕冷光想吹冷风，三是腹满拒按，四是脉沉实有力有时候是脉迟不一定是洪大脉，洪大脉是阳明气分证，到大承气汤证时它津液就伤到了，虽然是实证但也有虚证津液虚，所以一到阳明证实际上是本虚标实，你看到大汗出大热用泻药其实就是保住这点津液，出现脉迟了就是津液虚了，咱看到脉弦长洪大有力正气足时津液充足，脉迟津液不够了，因为热燥伤到了津液，所以到阳明上主要矛盾就是上津液了，伤寒在其他经伤的都是阳气，在阳明上是急下存阴，如果在阳明上津液亏了你再去用些热药就要命了，就这点津液保存还保存不过来呢再去用些热药就麻烦了，所以说白虎加人参汤，承气汤把这些热邪燥邪去掉津液才能自还，如果不去掉让喝水补水输水还是不行他那里面是开着锅呢添点水又耗干了，所以阳明病保津液是第一要务。腹满不一定疼，拒按是一按就疼不按不疼，有时候急腹症肠梗阻腹满而疼，疼的打滚，就需要泻下。五是舌苔黄燥黑起芒刺，六是不能食，关键是潮热大汗出腹满拒按。不能食是刚开始能吃能喝把肠子塞满了七八天不大便了就不能吃了会恶心了。大承气汤腹诊也很重要一摸肚子不让摸疼，一摸很舒服就不是大承气汤。