骨脓肿

前言
伴随着抗生素的广泛应用及滥用，化脓性骨髓炎的治疗也得到了显著的进步。伴随而来的骨髓炎的病态也发生了变化。非典型发病的病例也就是说呈现脓毒败血症的病例也逐渐减少。骨脓肿Brodie 就是这种不典型的特殊的骨髓炎一种类型。 近年来，有明显增加的群像我院十五年来，治疗各种骨脓肿42例，有其体会及有关问题加以讨论。

病例1．16岁，女，左肩部疼痛2年，曾有感冒的病史，X线表示，骨干骺部边缘硬化，有中心性单房性骨 密度减低区。经手术证实为骨脓肿，（Brodie）型，病灶清除后11年，炎症没有复发。

病例2．3岁，男孩，踝关节疼，肿胀，X线示距骨偏外侧，有一骨密度减低区。经手术证 明为脓肿。 距骨Brodie型在小儿是非常少见的。

病例3．男性，19岁，胫骨下端有哑呤状的多房层骨囊肿，既往有发烧的病史，手术证实为 骨脓肿。（浆细胞型）

病例4．女，13岁，膝下部疼痛2年，既往有感冒史，胫骨上端有偏心性骨密度减低区，周围骨硬化 经手术证实为骨脓肿。术后随访9年，炎症没有复发。
病例5．
女，13岁， 右膝疼，1990年，无明显诱因，右膝出现疼痛，在附近诊所进行非手术治疗， 以后疼痛反复发作，尤其是夜间疼明显，后来我院治疗。 现症：右膝上部有压疼，发热，但屈曲没有障碍 X线检查：右股骨远端有拇指肚大的透明灶，病灶周围骨质肥厚、硬化，断层照片有同样的X线 变化，骨扫描，有异常的聚集像。 临床检查：CRP（ ），白细胞，血沉基本正常。 手术所见：从前方进入，由大腿骨病灶开窗，有脓肿和炎性肉芽组织，病灶清除后，刮除骨壁 病灶，持续冲洗。脓培养为金黄色葡萄球菌，术后至今没有复发。

右股骨远端有拇指肚大的分界明显的骨密度减低区。周边有骨硬化。 既往有发烧史。图2术后13年，没有复发。局部骨均质化
病例6．
男，10岁，左腕关节疼，从少年时曾经2次关节疼，并由扁桃腺炎反复发作引起。1994年，无明显原因的左腕关节疼痛肿胀，曾经接受治疗无效。 现在症：左腕关节背侧肿胀，压疼，发红，发热。局部穿刺有黄色的脓液。 X线所见：左桡骨远端有大豆大的透明病灶，周围骨组织肥厚硬化，骨扫描同一部位有异常聚积像。临床检查：血沉亢进，CRP阳性，白细胞正常。手术所见：左桡骨远端进入，筋膜下有红色的肉芽组织形成，除去炎性肉芽组织以后，见有2mm厚 的骨皮质缺损，通过骨的空洞进行病灶开窗，其中有充满炎性肉芽组织。病灶清除后持续冲洗，术中的脓培养为阴性。术后8年一直没复发。X线示骨均质化，关节活动正常。

左桡骨远端有大豆大的骨密度减低区，并有硬化的骨壁，手术证明为炎症

同病例的骨扫描像。
病例7
男 36岁 10年前患脓毒败血症，10年来右髋疼痛反复发作，跛行及发热，两次右下腹破溃流脓。入院所见右下腹饱满、压痛，有一经久不愈的瘘道，流出白色脓液。X光片示腰3椎体局限性骨破坏。 CRP阳性，诊断腰3椎体Brodie骨脓肿，腰3、4化脓性脊椎炎，右侧腰大肌脓肿。1992年11月手术，术中见腰大肌内积脓，纤维化，脓肿与腰椎体内脓肿不通，凿开腰3椎体，脓腔内积集10cc白色脓液， 骨脓肿及腰大肌内持续川岛式持续冲洗术洗净13日，痊愈出院，随访11年，骨髓炎无复发，从事正常农业劳动。

箭头所示椎体内骨脓肿

#2 回复 噶哈啊 2005-06-09 11:40:40 病例8．
35岁，男，无特殊原因，左髋关节疼痛。 现病例：1996年无明显原因出现左髋关节疼，但没有注意，因为疼痛增加，随来院就诊， 现在症： 左髋关节轻度屈曲，内旋，但没有发烧及压疼肿胀。 X线检查： 左股骨头部有指肚大的界线明显的密底减低区，骨组织肥厚硬化，同一部位骨扫描有异常的聚积像。 化验血沉、CRP、白细胞数增高。 手术所见： 左髋关节前方进入，关节软骨萎缩，切开病灶后有脓和炎性肉芽组织，病灶清除持续冲洗。脓培养 为阴性，术后关节活动良好。

左股骨头下有骨密度减低区，图2断层像更为清晰。 骨密度减低区周围有骨硬化的骨壁，手术证实为骨脓肿。
同病例的骨扫描像，箭头所示局部聚积
病例9．
男 57岁，主诉：肘关节疼痛。 现在症：因糖尿病入院时，发现关节肿胀，疼痛，穿刺有黄色脓液，培养结果为金黄色葡萄球菌。 X线检查：左肘关节有病灶，密度减低。骨组织肥厚，有硬化。 骨扫描，同一部位有异常聚积像。 化验：血沉亢进，CRP、白细胞正常。 手术所见：从左肘关节后方进入，皮下脓肿扩大，除去脓肿以后有5mm的骨缺损，骨内空洞彻底 清除病灶，病灶内充满炎性肉芽组织，病灶清除后持续冲洗，创口一期闭合，随诊到今没有复发。

肘部有中指肚大的骨密度减低区，周围有硬化的骨壁，图2有断层像
病例10
男，30岁，工程师（重庆人），5年前，曾患过猩红热，左上肢疼痛，未注意。2年来，左 上肢反复疼痛，疼痛呈胀疼，酸困、难忍，夜间不能入睡。经服用中药仍不能缓解。2月前，症状明 显加重，间断发烧，体温39度左右，白细胞升高。不得已来我院手术，术前诊断肱骨骨脓肿。术中 所见如图所示，术后持续川岛式冲洗1个月，术后疼痛消失，手术切口一期闭合。时2003年7月11日。

肱骨干增粗，骨皮质增厚，髓腔不规则，骨小梁消失。

肱骨干增粗，骨皮质增厚，髓腔不规则，骨小梁消失。

患者术前大体照，计划的切口如图所示。

从骨钻孔处流出大量脓液。

#3 回复 噶哈啊 2005-06-09 11:43:03 体会与问题
病因：
按照日本河路教授的报告，本病是由于至病菌弱，机体抵抗力强大，进行原发性缓慢发病或急 性骨髓炎发生骨干骺部，由于某种原因，病有时好转，而病灶局限在一个部位。
发病率
本病的发病并不是十分少见，1929年，于某市报告以来，日本到1988年共188例。按照实际的发 病年龄多在30岁以下，10-15岁性别男多于女。

中国统计， Brodie脓肿的发病年龄
发病部位
本病的多数发生在股骨的远骨端，胫骨近位，长管状骨，骨干骺部，短管状骨，跟骨及胸骨，尺桡骨等都会发生。本组胸骨1例，实为少见。

中国文献统计， Brodie脓肿的发病部位
致病菌:金黄色葡萄球菌，此外也有连球菌，绿脓菌等。 本病手术中取出脓肿约半数不能培养出细菌，
自觉、特觉症状
作为自觉症状，局部疼痛，热感，发烧等，更为常见的是酸困，夜间疼痛加重，在下肢类似坐 骨神经疼，疼痛时，夜里能疼醒。 临床检查，局部有压疼和肿胀。临床检查多数病例，血沉亢进，白细胞增高。
X线检查：
病灶为局限性，大小不同，小的像小指肚大，大的像鸡蛋。骨密度减低区和正常的骨组织有 明显的区别，特别是，骨密度减低区，有骨硬化圈是其特点。骨扫描在同一位，有异常聚积像， 有重要意义。
值得注意：
在长管状骨有多发性骨脓肿，这种患者肢体酸困，皮肤甚至会有热感，X线表现为骨皮质增厚， 硬化发白，髓腔粗细不均，内壁不光滑，骨小梁消失。
鉴别诊断
骨肿胀，肿瘤，巨细胞瘤见X线鉴别表。
显示局限性骨密度减低的骨髓炎应鉴别的疾病

作为骨髓炎，有所谓的 Brodie骨脓肿，开始钝痛，呈慢性经过；Brodie急性发作时，可呈现急性炎症系列症状。多半有局限性压痛，热感，有时无任何异常现象。化验炎症反应轻，有时完全没有。X线多在长管状骨的骨骺部及干骺部，有骨密度减低区，边缘硬化，病灶的周围可有稍广泛的骨硬化。但有的症例骨透亮像（密度减低区）出现，但边缘硬化不出现。应作为鉴别诊断如表2
良性成软骨细胞瘤，多发于骨骺部，伴有边缘硬化的骨密度减低区，这一点与Brodie骨脓肿相同。但是，良性成软骨细胞瘤，可见在骨密度减低区内，有不规则的钙化灶，周围的骨硬化与 Brodie骨 脓肿相比，较局限。
非骨化性纤维瘤，软骨粘液纤维瘤，发生在长管状骨的干骺部。骨密度减低区多半成分叶状， 细的边缘硬化是特征。后者是极少见的肿瘤。
骨样骨瘤多半发生在长管状骨的骨干部。这种情况，与骨髓炎的鉴别不成问题。但是，发生在扁 平骨、短管状骨时，病灶和周围的骨硬化像与Brodie骨脓肿的鉴别困难（症例8）。成软骨细胞瘤， 相当于病灶骨密度减低区内更明了。骨样骨瘤强烈疼痛是特征。
骨内神经节，多半发生在近关节的骨骺部，伴有边缘硬化，常须手术才能鉴别。
不论哪一种，都是需要与 Brodie骨脓肿相鉴别的疾病，均为良性疾病，X线鉴别有困难时，手 术清除病灶，既是诊断又是治疗。从肉眼及病理切片看，最终作出诊断。
治疗
局部保持安静，抗生素及中药的应用，但不能解决根本的问题。 手术是根治的办法，由于髓内的脓肿没有血循环。因此，单纯抗生素的应用无效，中药应用在多 数病例也没疗效。 笔者曾遇见1例24岁跟骨骨脓肿的妇性患者。在外院用中药治疗花费3万多元，并治疗4年左右依 然无效。经手术后1个月痊愈出院。 河野教授认为：对本病进行病灶清除，髓腔的脓，炎性肉芽组织，刮除硬化骨壁，并用松植骨植 骨，取得了很好的效疗。 并与开放疗法相比大大缩短疗程。 笔者所做的病例中采取的方法是：打开脓肿内壁，行骨开窗，吸出脓液，刮除硬化骨壁及髓内的 炎性肉芽组织，对长管状骨多发性脓肿要打通髓腔及分格，用持续冲洗，全部治疗成功。 笔者所治疗的病例中无一例进行植骨，即使负重的跟骨也没有植骨。均取得良好效疗。 特别注意：巨大跟骨的骨脓肿同样也没植骨，也获得良好效果。对骨脓肿，术后植骨没有必要。 而冲洗有非常好的效果。 预后：本病的预后良好，绝大部病例不复发。笔者最长随访21年，1例也没有复发。 手术时期，笔者认为： 1．在慢性期，非急性发作期手术最好。 2．在急性发作期，有炎症时必须手术。 3．单纯的保守治疗中药治疗不好，有时能缓轻症状，但总体效果不好，也浪费钱。 4．在诊断方面，长管状骨内大脓肿比较困难，尤其是没有分隔的脓肿，没有死骨，难以决定 是否手术，应充分征求患者意见，决定治疗。 CT、MRI对这类的诊断意义小。