急性血源性骨髓炎

    急性血源性骨髓炎多发于儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常见的发生部位为胫骨近端和股骨远端，其次为肱骨和髂骨，脊柱或其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。

病因：

     金黄色葡萄球菌是最常见致病菌，乙型溶血性链球菌占第二位，其他细菌还有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜梭菌，也可以是肺炎球菌和白色葡萄球菌。主要经过血源性播散，先有身体其他部位感染，一般发生在皮肤和黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎等。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降、营养不良、疲劳等情况下，细菌易进入血液循环，发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，细菌更易沉积，因而儿童长骨干骺端为好发部位。

临床表现：

最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。发病前往往有外伤史，但找到原发病灶，或在病史中询问出原发感染灶者并不多见。

起病急，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重症者有昏迷和感染性休克。

早期患区剧痛，患肢半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已出现骨膜下脓肿，穿破后形成软组织深部脓肿，此时疼痛反而减轻，但局部红肿热痛都更为明显。

临床检查：

1、 白细胞增高，一般都在10*10⁹/L以上，中性粒细胞可占90%以上

2、 血沉加快

3、 血中C反应蛋白水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。

4、 血培养可获得致病菌

5、 局部脓肿分层穿刺：选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯的软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出浑浊液或血性液可做涂片检查和细菌培养及药敏试验。

6、 X线检查：起病14天内的X线检查往往无异常发现，使用抗生素的病例X线出现改变的时间往往延迟至1个月左右。

7、 CT检查：较X线能提前发现骨膜下脓肿。

8、 MRI检查：可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶范围。

9、 骨扫描：骨扫描显示核素浓聚，较MRI具有更高的敏感性。

治疗：

1、 抗生素治疗：大量使用抗生素，尽快控制感染，边检查边治疗，不要等待细菌培养结果。近几年由于抗生素的广泛应用，耐药细菌株增多，可根据药敏结果再调整用药。剂量要大，直到症状完全消退和体温正常，后再持续使用2周左右，以防病灶复发而转为慢性。

2、 全身支持疗法：因骨髓炎急性期能量消耗，造血系统破坏，加上营养补充不足，要加强营养，给予输血，血浆蛋白等。若能进食，给高蛋白高脂肪饮食。输液，注意水、电解质的平衡，防止酸中毒，给以镇痛镇静剂，使病人能很好休息。

3、 局部制动：用皮肤牵引以防止肌痉挛和关节畸形，减轻疼痛，也可用石膏托固定，预防病理性骨折、骨骺分离和关节脱位。石膏固定时间一般为2～3个月。若有窦道，可开窗换药。

4、 脓肿引流：骨膜下脓肿形成尽早开窗减压，脓肿引流，骨皮质钻孔直到髓腔，使脓肿引流通畅，，必要时用抗生素连续灌注，防止大块死骨形成，尽早让骨膜和骨皮质紧贴。