《金匮要略方论》学习笔记12

脏腑经络先后病脉证第一/小结

   下面我把已经讲过的部分归纳一下。

   这一条，我讲了预防医学与病因，这个第1条，我若加小标题来说明的话，它就应说阐述了一个“已病防传”和“虚实异治”的问题。
   第1条，我概括的话是八个字“已病防传、虚实异治”是讲的治疗原则。

   * 我讲的第一个问题，就是“肝病传脾”是有条件的。

   尤在泾，清代的尤怡，在他的注解里面说，如果从脏病的方面或角度来说，必须是“邪气实则传”，如果从脏气来说，只有“虚则受传”而“实则不受”。
   又比如说，《心典》所说的传变条件“盖脏病惟虚者受之，而实者不受。脏邪惟实者能传，而虚则不传。”
   这个地方他说，肝和脾之间的关系，这是讲的肝实证。
   对于肝来说，肝实证，只有肝邪之邪气盛，它才能传到脾去。脾能不能受邪，“虚则受之，实则不受”，所以作为脾脏，必须是在脾脏气虚的情况下才能受邪。
   而肝只有邪气盛它才能够传，即，“邪气盛则传，虚则不传”这是肝传脾的传变条件。

* 一个是从脏邪的角度上说，从肝而言邪气盛则传，虚则不传。
* 一个是从脏器的本身来看，从脾而言脾实则不受，虚则受之。

   因此，“当先实其脾气”那就是，泻肝实脾，但当脾气旺盛的时候，又可以“脾王不受邪，即勿补之”。但是我们认为临床上肝病是一定要传脾的，因此泻肝的同时一定要顾脾，这是针对临床应用上，一定要把握这样一个原则“当先实其脾”。

   《讲义》上提到了逍遥散，逍遥散的方实际上是从张仲景的四逆散的祖方化裁而来的，逍遥散有调和肝脾的作用，按照原意就是肝主疏泄的功能，《中医基础》讲了五六个方面，当然在助脾胃消化和疏泄脾胃气机升降，这两个功能是它的主要方面。

   这个逍遥散它针对的实际上是疏泄不及。疏泄不及，脾胃运化功能才下降，因此要调和肝脾。
   在逍遥散这个方里，它是用
* 白术、炙甘草，来健脾、顾护脾气的。
* 茯苓补利兼有之品，即补又利，对于实脾有作用。
* 泻肝的药物有，柴胡、薄荷。
   这个逍遥散的配伍符合我们今天讲的这个治疗原则。

   另外《讲义》讲到用药不要过于苦寒的问题，还特别讲到头目晕眩的问题。这个我想从中医基础理论，严格来讲，应该这么说，如果肝的疏泄太过的话，它会出现三种情况：
* 一个是肝火上炎，
* 一个肝阳上亢，
* 再重了就是肝风内动。
   这我们在临床上都是可见的。

   作为肝火上炎的话，肯定是要用清热、泻火药，尤其是针对现在的肝病，甲肝、乙肝，常用清热解毒药。现在通过这次学习，大家就应该注意，在临床应用方面，清热解毒药要慎用。或者在用的时候，一定要加顾护脾气的药。
​   病人本来他就有食少、纳差，甚至于纳呆，还有腹胀、便溏，你再用苦寒药，使他本来就不能吃多少东西，乏力的情况不能改善。你再让他吃清热解毒药，只能更加损伤他的脾胃。
   当肝疏泄太过出现了情况，清热解毒药怎么应用的问题，把握分寸的问题，以及在整个方剂配伍上，应该注意什么？

   比方，小柴胡汤也是这样，柴胡和黄芩和解少阳，使少阳之邪不至于邪热加剧，因此这里有泻肝之意，其中象人参、甘草、大枣，在这里就是强脾土，有益脾之意，而其是助正以达邪。所以后来再发展的柴胡疏肝散等等，都是临床有效的方剂。今后你至少看到这个病，能够知道怎么入手。

   * 常用的疏肝理气药，我觉得有：柴胡、青皮、包括，如果有热的话，川楝子、郁金。针对病程长，体质已经偏弱的情况，所用的比较轻柔的理气药，有佛手、香橼，这两个药在价钱上肯定比我们前面说的药贵了。

   * 健脾和胃的药，从六十年代起，山西的中药研究所，他们已经把强肝丸、强肝汤拿出来，实际上，就是在上述原则的指导下，把人参、黄芪都用上了。临床上如果象山药、焦白术，这都符合甘味调脾。
  
   * 还有为了防止补而腻隔，可以加一些象莱菔子、鸡内金、焦三仙等等，这就是在方证相符的前提下，要注意这样的一些情况。

   这是在[按语]里面，我通过肝病传脾的条件，来说明肝实证，也是要泻肝的同时要实脾，要顾脾的。

   原文说，“四季脾旺不受邪”，我在前面把本义和引申义给大家介绍了，那现在我们推而广之来看，张仲景在重视脾胃的这个观点，在第一篇第1条，鲜明的点出来。因此对后世，包括本书均有重要的理论意义，和临床实践指导意义。

   这个重要立论里面不管是肝实、肝虚，都应该看到脾旺
* 关系到后天之本，必须实。也
* 关系到气血营卫的化生源泉，是否旺盛，因此这里面直接
* 关系到病后的康复能力，
* 关系到体质的抗病能力，
   所以它有深远的临床意义，这个也符合当前西医里面强调提高免疫能力的这个作用。这个地方中医的理论，张仲景明曰：“脾旺不受邪”。

   肝虚治法，请大家一定注意，肝虚治法体现的是五行生克制化原理，一定要把那个“伤”字，当作制约、约束、甚至管制，但是这个管制不是管制五行生化原理，而是化生不病之理。

   我想介绍两个在现代研究里面具有独特观点的人物。

   * 第一位，是湖南的周衡老师，他对这一条原文，提出了四点见解：

1.他认为“治未病”的思想，是一条纲领性的原则。
   也就是说它不单单是限于一个肝实，肝虚的治法，也不仅仅限于是一个摄生、防病的这样一个情况，应当把它贯彻在整个治疗过程当中。

   清代 .叶天士，他曾经理解这条原文，叫做“务先安未受邪之地”教你要有预见性，你不能见到肝病就治肝，一定要想到“未受邪之地”也就是传脾，脾就是预传之脏，得想到这个。所以它具有纲领性的意义。
   比如说，咱们都学过了《伤寒》、《温病》包括这个《金匮》，都得有这种观念，倡导要“查起由预传之势”，要防止疾病的传变，截断它的传变途径，不让它滋生蔓延。

2.就是要知传，知传是治未病的前提，或者说是先决条件。
   通过五行生克制化原理的五角星关系，可以清楚的表明传变的关系。

3.就是整体调节，这是治未病的关键。
   刚才我举例的逍遥散、小柴胡汤，都是这样，从整体出发，看到脏腑之间的相关性，既联系又制约，互相滋生的关系，因此整体调节，而不是仅仅着眼于局部。不是你现在告诉我“见肝之病，知肝传脾”我就治肝、治脾，而是一定要考虑整体的调理，这一点是很重要的。

4.他认为关于五行学说的这个问题。
   因为在这之前，对五行学说有一个机械推论，甚至于文化革命的时候持否定态度，就不要讲五行学说了。
   实际上我们说应该把它放在我们祖国的医学的这个范围内，因该把它看成是一个调控系统，而且是一个整体的、自稳的调控系统。所以我们的方药，既有针对性也有一个很好的治疗作用，这就是尊照治未病的原则。

   这是我刚才讲的肝虚的治法，体现了五行生克制化原理，如果要是方药的话，我刚才说，肝阴虚不得眠，在酸枣仁汤里面，补用酸，用酸枣仁；助用焦苦，用炒知母；茯苓、炙甘草，益脾，因为茯苓是甘淡之品补利兼优，它有健脾的作用，甘草就不用说了；以上的药物都符合酸甘焦苦并用法。从中医的基础理论来说“肝体阴而用阳，”川芎，理其肝气，对肝虚的肝体，我们采取了酸甘焦苦并用法，而用川芎就是理其肝用，达到一个疏肝理气的作用，所以薄荷和川芎，在这里面很奇妙。

   关于“助用焦苦”的这个问题，我想给大家补充一个，就是我刚才提到的如果疏泄太过，轻的话是一个肝火上炎，再重的的话，就是肝阳上亢，还有呢就是虚火内动。
   有一本书《临证指南》，里面，有一个曹氏医案，他介绍了一个病案，就是为了防止肝风内动的问题，选用了，牡蛎、白芍、炒生地，还有炒菊花，他写的是菊花碳，又有炙甘草和枣肉，来治疗肝虚内动。
   这个方子里面，其实炒生地和炒菊花，就是取其“焦苦入心”。前面关于“助用焦苦”的药，我没有说到。其它，
* 酸味的药，酸枣仁、山萸肉、白芍、五味子，这是酸入肝。
* 助用焦苦的药，就是炒生地、炒知母、包括现在我介绍给大家的炒菊花。
* 甘味的药常用的包括，炙甘草，人参等。
   这些是临床实践以及历代医家的认识、现代的研究，包括我介绍了周衡的认识。

   * 第二位，是北京的苏宝刚老师，他认为
& 用酸来补肝，补肝虚，这是正治法，因为酸味补肝之本体。
& 助用焦苦来补心气，他说“子令母实”，是“旁治法”。
& 而其它甘药入脾，包括实脾来制水，制水以后使心火旺盛，然后制约肺金，达到“治肝补脾之要妙”，他说这叫反治法。
   我认为这是“兼顾法”就是说它能够治一脏，能够通过生克制化原理，把它整体进行调控，或者使之“自稳”，进入这样的一个系统内。

   要说中医妙，妙在哪里，就是它不是局部的观点，不是象“中工”那样“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，应该是从整体出发，现在他这个范例以肝病为例，说的非常好。

   作为一个医生，这个途径走不通，我们再想一个办法，若这个办法不行，再从五脏上用生克制化原理指导治疗。

    时间关系就讲到这里。
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