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原文地址：沈绍功临证经验（18）痰瘀同治可止悸作者： 心悸即心中剧烈跳动，惊慌不安，并伴有脉搏参差不齐。分为惊悸和怔忡两大类，类似于西医的心律失常，包括心房纤颤、室性早搏、房性早搏、快慢综合征等。沈绍功认为止悸治法有治标治本之别。 治标抓痰瘀 因悸发之标与痰浊闭窍和瘀血阻络关系最密，故而抓住祛痰化瘀法，最宜投十味温胆汤合血府逐瘀汤。其主药有人参（西洋参）、竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金、川芎、丹参、桃仁、红花、赤芍、全瓜蒌、薤白、柴胡、海蛤壳、水蛭粉、三七粉等，也可静滴复方丹参针或川芎嗪针。 治本重阴阳 快速型心悸以阴血不足为主，治重滋阴养心，投交泰丸合杞菊地黄汤，其主药有黄连、肉桂、枸杞子、野菊花、生地、当归、首乌、麦冬、琥珀粉等，也可静滴生脉针、参麦针；慢速型心悸以阳气不振为主，治重温阳宁心，投参附汤合阳和汤，其主药有参类、附片、鹿角霜、桂枝、生龙牡、仙灵脾等，也可静滴参附针。 3个辅佐措施 伍清心利尿，增强止悸之力。心与小肠相表里，心火常常移肠，故宜伍以导赤散、石韦散、小蓟饮子诸方化裁，主药有竹叶、石韦、葶苈子、泽泻、车前草、连翘、白花蛇舌草、冬瓜皮子、玉米须、芦根、桑白皮、猪苓等。 伍宁心安神，增加止悸之力。心藏神明，惊悸者常致心神不宁，神不守舍而兼失眠，怵惕健忘，故宜伍以天王补心丹、朱砂安神丸、柏子养心丸、酸枣仁汤诸方化裁，主药有炒枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮、灵磁石、炙远志、生龙牡、五味子等。 伍散剂长服，巩固疗效。西洋参粉、三七粉、琥珀粉、冬虫夏草、黄连、肉桂、丹参、苦参、当归、羌活、川芎、石韦。根据病症偏重，调适剂量，共研细末，装入胶囊，1天3次，每次2克，常服安全，可收巩固止悸疗效的目的。 验案 岳某，女，29岁。患心肌炎6年，以频发室早就诊。刻诊：频发心悸、胸闷气短，牵及左腋，夜间更甚，入睡困难，眠后易醒，食纳欠佳、呃逆连连，大便干燥。舌尖红，质暗红，苔黄腻，脉细弦。血压130/80毫米汞柱，心率66～84次/分，心律不齐，频发早搏，10次/分。 辨证：患者阵发心悸、胸闷气短、舌暗红、苔黄腻，系痰浊中阻，胸阳不展之像；痰阻络脉、气机不通，则左腋隐痛；大便干燥，系痰浊化热、热结肠道之征；痰热阻遏气血、扰于心神，故见眠差。病位在心，证属痰瘀中阻、气机不利。 诊断：心悸（痰瘀互结，心脉失养证）。 治法：祛痰化瘀，活血通脉。 处方：温胆汤化裁（《三因极一病证方论》）：竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎10克，丹参30克，生牡蛎30克，公英10克，刘寄奴10克，生栀子10克，草决明30克，珍珠母30克，仙鹤草10克，泽兰10克，鸡血藤10克。上方每日1剂，水煎分2次服。 服用2周后，心律变整，偶有早搏胸痛，心悸胸闷减轻，食纳转佳，呃逆减少，苔薄黄。痰湿之证已化，心气不足之证显现，故改为益气养阴、活血通脉法：处方如下：太子参10克，苦参10克，丹参30克，生地10克，黄精10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎10克，丹皮10克，生栀子10克，刘寄奴10克，珍珠母30克，肉桂3克，黄连10克，夜交藤30克，石韦10克，制大黄10克，车前草30克，野菊花10克，生牡蛎30克。服用30服，早搏消失。 后因工作紧张，偶感胸闷心悸、头晕失眠，时发早搏，上方加天麻、炒枣仁养血安神、清利头目，胸闷时加全瓜蒌、苏木，清热祛痰温通心脉；失眠、便溏时加黄连、肉桂交通心肾，引火归元；咽痛时加射干、马勃解毒利咽，再服3月。胸痛胸闷、心悸气短消失，夜寐香甜，早搏未发作，腋下隐痛解除，未觉心悸气短，病情稳定，无不适之证。 心肌炎当属中医心悸范畴。本案素体禀赋不足，思虑过度导致心络受损，故发心痹。患者初为本虚标实之证，急则治其标，当以祛痰化瘀、疏通心脉为先。以温胆汤理气祛痰，健脾和胃；仙鹤草补益心气，扶正祛邪。候邪实已去，当补虚温通为主，三参饮（党参、丹参、苦参）为上海沈氏女科治疗心律不齐常用方剂，其中太子参易党参，以益气生津；苦参清火利湿，控制心律失常，但药量不能过大，防其伤胃；虚久必瘀，故以活血化瘀之丹参改善瘀血状态，增加血脉运行；制大黄泻热活血，苦寒反佐，防其温燥太过；射干、马勃解毒，治咽圣药；苏木疏通心脉；黄精、仙鹤草补益心气；蒲公英为治疗胃酸胃胀的要药；刘寄奴活血止痛；车前草通利小便，减轻心脏负荷，缓解心悸，同时注意心脏病患者低盐饮食，少食多餐。（沈宁 中国中医科学院针灸医院） |
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